Endoscopia de severo sangrado por varice gástrica

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Endoscopia de severo sangrado por varice gástrica.

Se observa sangrado masivo debido a ruptura de varice gástrica del fondo. En el video se observa uno de los peores sangrados del aparato digestivo.
Las várices gástricas tienen origen en las venas gástricas cortas y se drenan en las venas intrínsecas profundas del esófago.

La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico
quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad,
pesar de los avances terapéuticos de los últimos años.


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Várices Gástricas

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Alrededor del 10% de los episodios hemorrágicos en pacientes cirróticos se deben a várices gástricas. Dado que las várices gástricas prominentes son más frecuentes en la trombosis esplenoportal que en la hipertensión portal intrahepática.

Várices Gástricas

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Para detener el sangrado en este caso utilizamos con su,o cuidado el Argón Plasma obteniendo la hemostasis.

Sangrado masivo debido a varice del fondo gástrico.

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Sangrado masivo debido a varice del fondo gástrico.

Paciente de 66 años quien fue hospitalizada debido a
sangramiento del aparato digestivo superior.
La endoscopia revela sangrado activo debido a varice del
fondo gástrico.


Várices Gástricas

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Se observa sangrado pulsátil activo.

Las várices gástricas pueden coexistir con las esofágicas, 
siendo una prolongación de éstas, o bien presentarse
aisladamente.

La prevalencia de la hemorragia por rotura de várices gástricas es muy variable, oscilando, según los estudios, entre el 14 y el 70% de los pacientes con hipertensión portal. Los distintos estudios coinciden en la mayor gravedad que comporta una hemorragia por varices gástricas, reflejado en unos mayores requerimientos transfusionales.

varice del fondo gástrico

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Las várices gástricas tienen origen en las venas gástricas
cortas y se drenan en las venas intrínsecas profundas del
esófago
.
La hemorragia digestiva es la principal manifestación de la rotura de las várices gástricas. En la actualidad se desconoce el mecanismo que causa la rotura de las várices gástricas. Estas están recubiertas por la gruesa capa de la mucosa gástrica y se encuentran sometidas a una menor presión.

Las várices gástricas pueden desarrollarse debido a la obliteración de las várices esofágicas, así la incidencia de várices gástricas tras la escleroterapia de várices esofágicas varía en los distintos estudios publicados entre el 8 y el 50% de los casos, éstas suelen estar localizadas en la unión cardioesofágica y la incidencia de hemorragia por su rotura suele ser baja, inferio al 10% en la mayoría de los estudios.



varice del fondo gástrico

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La hemostasia fue llevada a cabo con la coagulación con
Argón Plasma (APC).


varice del fondo gástrico

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En el video se observa la coagulación ejercida con argón
de plasma el cual detiene la hemorragia.

varice del fondo gástrico

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El argón plasma coagulador es muy eficaz para los
sangrados por várices tanto esofágicas como gástricas.

varice del fondo gástrico

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Estado final de la intervención con APC, en la endoscopia
se aprecia con endoscopio con magnificación.




Várices del Fondo Gástrico

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Várices del Fondo Gástrico.

Paciente femenina de 56 años con várices esófago gástricas.

Várices del Fondo Gástrico

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Las várices gástricas tienen origen en las venas gástricas
cortas y se drenan en las venas intrínsecas profundas del
esófago.


várices gástricas

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Clasificación de Várices Gástricas “Sarin”

Figura 1

Image1VG

 

Várices Gástricas

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Clasificación de Várices Gástricas.

La más utilizada fue propuesta originalmente por Sarin y
luego recomendada por los Consensos de Baveno III y IV
(Figura 1). Su principal ventaja es la implicancia
terapéutica.


Varices Esófago-Gástricas (GOV): Constituyen una
prolongación de las Várices Esofágicas hacia el estómago,
ya sea por la curvatura menor hacia el cuerpo (GOV1) o
por la curva mayor hacia el fondo gástrico (GOV2).

 

Várices Gástricas

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VG Aisladas (IGV): Ocurren en ausencia de VE y también
se dividen en 2 grupos, las ubicadas en el fondo gástrico
(IGV1), que son habitualmente de gran tamańo y anatomía
compleja y las ectópicas (IGV2), generalmente ubicadas en
antro, píloro o duodeno y más frecuentemente secundarias.


Várices Gástricas

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8 meses después de la endoscopia descrita aquí arriba,
inicia con su primer sangrado presentando múltiples
episodios de hematemesis y melena, incluyendo melena
aguda líquida.


Esta endoscopia de emergencia fue llevada a cabo en el
quirófano con anestesia general y tubo endotraqueal.



Várices Gástricas

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Buscando el sitio exacto del sangrado, se realiza lavado con chorro de agua a través del canal de trabajo, encontrando que uno de los coágulos tapiza el sitio exacto del sangrado, determinando que esta varice es la que se necesita practicarle tratamiento terapéutico.

Várices Gástricas

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En esta imagen y video se observa el racimo de várices del fondo.


Várices Gástricas

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Iniciamos la terapia con la mezcla de cianocrilato con lipiodol en una relación 0.5 ml: 0.8 ml, al tratar de inyectar, el inyector toca la varice y se re-inicia el sangrado del sitio exactos:

El diagnóstico de hemorragia por VG debe establecerse en tres circunstancias: 1. Hemorragia activa visible (chorro o babeo) 2. Coágulo adherente, resistente al lavado 3. Hemorragia reciente (< 24 h) con endoscopia completa que demuestre VG grandes, sin VE y ninguna otra causa potencial de sangrado.

Várices Gástricas

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Tramiento endoscópico con adhesivo tisular.

Escleroterapia con Cianoacrilato Ha sido denominada “obliteración variceal” (EVO) y consiste en la inyección intravariceal de agentes como el n-butil-2-cianoacrilato (Histoacryl®), isobutil-2-cianoacrilato (Bucrylate®) o trombina, los que se solidifican dentro de la varice formando un molde que interrumpe el flujo y promueve la trombosis.

Este molde es eventualmente expulsado al lumen gástrico semanas o meses luego de la inyección originando una ulceración tardía y luego fibrosis de la zona.
La EVO se considera actualmente la terapia de elección tanto para el manejo inicial como para la prevención secundaria de la hemorragia por VG, especialmente GOV2 e IGV1-2

Várices Gástricas

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Después de inyectar la mezcla del pegamento, la jeringa se pegó completamente con el inyector de la parte de Lue Lock con la rosca de seguridad por lo habíamos tenido dificultad teniendo que sacar la aguja de la varice sin haber logrado el efecto deseado de obliterar la varice y de esta forma provoca mayor intensidad en el sangrado, teniendo que reinyectar inmediatamente con otro inyector de otro modelo por esto se aconseja siempre tener listo varias jeringas con la mezcla del pegamento.

Para tratar las várices del fondo con esta mezcla de
pegamento se deben de usar sondas de 
inyectores con
Luer Lock metálico
 y de esta forma evitar que se pegue la
jeringa con este. 


Várices Gástricas

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Inmediatamente cambiamos de inyector de otro modelo e
inyectamos otro bolo de la mezcla del pegamento teniendo
éxito con este ultimo.

Várices Gástricas

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Se retira la aguja de la varice, se inicia el lavado de ella con solución salina para evitar que esta se ocluya por el
pegamento y así reutilizarla.

Várices Gástricas

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En este video, colocamos otro bolo de la mezcla del
pegamento, luego se observa un leve sangrado del sitio
donde se aplicó. Arriba de la infiltración se observa el
sitio donde fue aplicado el anterior.


Várices Gástricas

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Depués de haber infiltrado el histoacryl había quedado un
leve sangrado de pared, el cual sé manejo con argón plasma.


Várices Gástricas

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La sonda del argón plasma está coagulando el sitio de este sangrado.

Várices Gástricas

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El sangrado ha cedido.

Várices Gástricas

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El sitio del último sangrado además de usar pegamento y
argón plasma, es reforzado con bandas de goma.


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El sangrado ha cedido completamente.

Várices Gástricas

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Otra imagen y video.

Várices Gástricas

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Se observa el tubo endotraqueal el cual es colocado para evitar una broncoaspiración, todo paciente con hematemesis debe ser considerado practicarle la endoscopia terapéutica bajo anestesia general y entubación endotraqueal, protocolo que debe de ser adoptado por cada unidad de endoscopia, en este ejemplo se muestra claramente la cantidad de sangre albergada en la orofaringe.

La intubación orotraqueal o nasotraqueal está indicada cuando existe riesgo de broncoaspiración por hematemesis continua.
Las principales complicaciones asociadas con la hemorragia digestiva en pacientes con cirrosis son la broncoaspiración, la encefalopatía hepática, la aparición de insuficiencia renal. Estas complicaciones provocan deterioro de la función hepática y pueden ocasionar la muerte del paciente.

El mayor riesgo de broncoaspiración se concentra durante la hematemesis y la endoscopia diagnóstica y terapéutica, así como en el momento de proceder al taponamiento esofágico, especialmente en pacientes con deterioro del estado de conciencia. Su prevención se basa en efectuar intubación orotraqueal en pacientes con encefalopatía hepática grados III y IV antes de realizar la endoscopia, y aspiración del contenido gástrico mediante la colocación de una sonda nasogástrica.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 22 de 25.

Para tratar las várices del fondo con esta mezcla de
pegamento se deben de usar sondas de inyectores con
Luer Lock metálico y de esta forma evitar que se pegue la
jeringa con este.


Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 23 de 25.

En la radiografía de tórax se observa en la burbuja gástrica
la mezcla de histoacril con lipoidol. Logrando de esta
forma la obliteración de la varice sangrante.

Várices Gástricas

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Otra imagen del sitio donde fue inyectado la mezcla del
pegamento.


Várices Gástricas

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Otro acercamiento a dicha zona.

Várices Gástricas

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Inyección con Cianoacrilato (Histoacryl)

Paciente femenina de 49 años quien estuvo hospitalizada durante 10 días en un Hospital del Seguro Social de El Salvador por sangrado del aparto digestivo superior debido várices gástricas, durante dicho ingreso se le habí colocado la sonda de Sangstaken -Blakemore, fue dada de alta, posteriormente llegó a nuestra unidad donde le practicamos inyecciones con la mezcla Histoacryl con lipiodol.

Como antecedente importante, la paciente adolece de cáncer de mamas y uno de los farmacos había sido el tamoxifen el cual es hepatotoxico.


Inyección con Cianoacrilato (Histoacryl)

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En la primera endoscopia se observa un escaso sangrado.

Inyección con Cianoacrilato (Histoacryl)

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Dos días después se le programa para terapia ablativa con
histoacryl, fue practicada con tubo endotraqueal y bajo
anestesia general.


Por el riesgo de un sangrado masivo el tratamiento con la dilución de histoacril 0.5 ml. y lipiodol 0.8 ml; es preferible la entubación endotraqueal esta ultima evita una broncoaspiración, siendo esta modalidad de rutina en todo sangrado del aparato digestivo superior.


Várices Gástricas

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Otra imagen de las várices gástricas del fondo.

Várices Gástricas

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Se inicia la terapia con pegamento endoscópico,
con histoacryl.


Los polímeros de cianocrilato tienen una viscosidad y apariencia similar al agua, poseen la habilidad de polimerizarse al contacto con sustancias como el agua y la sangre. Esta polimerización resulta en una inmediata oclusión de las várices, provocando una hemostasia adecuada, que incluso la han convertido en la terapia convencional.

El cianocrilato se ha utilizado en subespecialidades quirúrgicas como adhesivo tisular desde 1949, hacia la mitad de los ańos setentas fue utilizado en radiología intervencionista para la embolización de aneurismas, malformaciones arteriovenosas, fístulas y laceraciones vasculares.


Várices Gástricas

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CIANOACRILATO (HISTOACRYL)

Se observa el pegamento que emerge de la varice.

Es una sustancia líquida de consistencia similar al agua que es inyectada dentro de la várice.
En contraste con los esclerosantes que inducen una reacción inflamatoria produciendo trombosis de la várice, el cianoacrilato se solidifica al contacto con la sangre ocluyendo físicamente el lumen de la várice. Esto ocurre por una reacción de polimerización producida entre el cianoacrilato y la sangre, que transforma al cianoacrilato líquido una sustancia sólida.
El lipiodol es una sustancia de contraste, que se usa para mezclarlo con el cianoacrilato, evitando la polimerización dentro de la jeringa y del catéter de inyección. Además, es útil porque el tratamiento puede ser controlado radiológicamente.


Várices Gástricas

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Se observa la segunda inyección de histoacryl..

A. Diluir cianocrilato con lipiodol en una relación 0.5 ml: 0.8 ml B. Inyección igual o menor a 1.3 ml, en cada várice inmediatamente se inyecta esta mezcla, pasar con otra jeringa 0.9 ml de agua destilada la que sirve para empujar la mezcla y no quede residuos en el inyector (0.9 es el espacio del inyector, tener cuidado de inyectores largos de los que se usan para colon) inmediatamente se pasa el agua de empuje de la mezcla se retira la aguja de la varice c. Lavado con agua.

Destilada al momento de remover el catéter de la várice d.
Evitar aspirado durante el procedimiento.


Este procedimiento debe de planificarse cuidadosamente, los ayudantes deben de estar bien entrenados y el pacient debe de estar con entubación endotraqueal, el procedimiento debe de ser rápido debido a que si el inyector sufre obstrucción con el pegamento hay riegos de un sangrado catastrófico, y por esto se debe de tener a la mano el balón Sengstaken-Blakemore. Preferiblemente se debe tener varios inyectores descartables.

Várices Gástricas

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Se observa la tercera inyección de histoacryl.

Várices Gástricas

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Esta imagen muestra el status posterior a la inyección de la mezcla.

Se usa 0,5 ml de cianoacrilato mezclado con 0,8 ml de lipiodol, que retarda la solidificación por aproximadamente 20 segundos, permitiendo inyectar todo el volumen: luego se inyecta 0.9 cm3 de agua destilada para que ingrese el resto de sustancia que queda dentro del catéter. Al retirar la aguja dentro de la varice, dentro de la camaragástrica se insufla agua suficiente para limpiar el catéter y evitar que se obstruya la aguja de esclerosis.

Várices Gástricas

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Con el uso del histoacryl, se han reportados casos de
embolismo pulmonar, bacteriemia y sepsis.


El cianoacrilato líquido puede dańar el equipo si entra en contacto con la parte externa del endoscopio o si es aspirado por el canal de biopsia, por lo que se deben tomar precauciones como aplicar aceite de silicona (evita la adherencia del cianoacrilato) en la parte distal del endoscopio y aspirar por el canal de biopsia.

Al realizar el tratamiento no se debe aspirar hasta que el cianoacrilato se haya solidificado, lo que ocurre 10 a 20 segundos después de la inyección, debido al riesgo de bloquear el canal de biopsia del endoscopio.


Várices Gástricas

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La aplicación de cianocrilato en las várices gástricas es segura, con control hemorrágico inmediato y bajo índice de resangrado. Su uso para erradicación completa de los paquetes venosos. Siendo este una terapia efectiva que salva vidas.

Várices Gástricas

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Seguimiento Endoscópico, Una Semana Después

Se observa la varice con un aumento de volumen debido al
pegamento que entró en contacto con la sangre.

Várices Gástricas

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Otra imagen y video de una semana posterior a la infiltración con histoacryl.


Várices Gástricas

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Se observan diminutas ulceras de donde se inyecto el histoacryl.

Várices Gástricas

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Estatus posterior a ligaduras de várices con bandas,

A la paciente, además de las inyecciones de histoacryl en la varice gástricas, le habíamos ligado cinco várices
esofágicas.

Várices Gástricas

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Otra imagen y video, observándose fibrina y ulceras en el esófago debido a ligaduras previas de várices.

v
Várices Gástricas

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Endoscopia dos años y medio después

Endoscopia de seguimiento después de dos y medio años
se observa completa obliteración de la varice
del fondo.


Várices Gástricas

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Otra imagen del estatus posterior a dos años y medio

Cinco años después de la primera endoscopia se realiza una nueva encontrando imagen similar en el fondo gástrico, pero habían re-aparecido algunas várices en el tercio inferior del esófago.

 

Várices Gástricas

Varice Gástrica Plana y Ulcerada

Imagen de Ulcera con Vaso Visible

Este es el caso de un paciente de sexo masculino de 63
años, con cirrosis alcoholica, en el momento de la
endoscopia, se encontraba con marcada anasarca, ictericia
 +++, y signos de encefalopatía. En la endoscopia se
observa várices del esófago así como múltiples erosiones
del antro y cuerpo.

Nota: siempre se debe de tener en cuenta que toda lesión del fondo gástrico podría ser una várice. 

 

Várices del Fondo Gástrico.

Secuencia Video Endoscópica 1 de 4.

Várices del Fondo Gástrico.

Paciente femenino de 72 años quien ha tenido un episodio recurrente de sangrado debido a várices gástricas.











Várices del Fondo Gástrico.

Secuencia Video Endoscópica 2 de 4.

Varice gástrica ulcerada.

Las várices gástricas primarias se detectan en un 20% decon hipertensión portal. Estos datos sugieren que las várices gástricas sangran menos frecuentes (14-16%),pero una vez que sangran es torrencial y severo.



Várices del Fondo Gástrico.

Secuencia Video Endoscópica 3 de 4.

Se le praticó, infiltración con pegamento con cianoacrilatopara sus várices. (N-Butil 2 cianocrilato).

Várices del Fondo Gástrico.

Secuencia Video Endoscópica 4 de 4.

Várice gástrica ulcerada

Se observa la úlcera la cual causa el sangrado

La imagen y el video fueron obtenidos con endoscopio con magnificación.

Várices del Fondo Gástrico.

Várices Gástricas.

Várices del fondo gástrico, se observa sangrado de
color rojo oscuro.

 

Várices del Fondo Gástrico.

 Varice Gástrica.

Enorme varice erosionada del fondo gástrico la cual
causó severa hemorragia.


Varice del Fondo Gástrico

Varice del Fondo Gástrico.

 

Varice del Fondo Gástrico

 Paciente Femenino de 90 años.

 Fue hospitalizada por sangramiento del aparato digestivo
 se le encontraron várices esofágicas y gástricas.

 

Varice del Fondo Gástrico

Status Posterior al Uso de Histoacryl.

Previamente histoacryl fue inyectado intravariceal.

La escleroterapia con histoacryl (Cyanoacrilato) es muy
efectiva para el tratamiento de várices gástricas
sangrantes.

Las várices del fondo gástrico constituyen un problema de tratamiento tanto para la escleroterapia como para la ligadura.
La inyección en el vaso varicoso de cyanoacrilato (Histoacryl) y lipiodol es actualmente el tratamiento d elección para el control de la hemorragia.


Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 1 de 3.

Várices Gástricas

Paciente masculino de 67 años quien presenta neoplasia del cuerpo pancreático.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 2 de 3.

Várices del Fondo Gástrico.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 3 de 3.

Várices del Fondo Gástrico.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 1 de 7.

Várices Esofago-Gástricas.

Este es el caso de una seńora de 72 años quien había sido previamente hospitalizada debido a sangrado del aparato digestivo en un hospital de un pequeńo pueblo, tenia un reporte de una endoscopia donde describen dos ulceras gástricas y no las várices del esófago como las observadas en esta imagen, 15 días después del alta, reinicia con sangrado severo, se reingresa en el mismo hospital donde la estabilizan y en el mismo día fue trasladada a nuestro hospital donde observamos disminución en las plaquetas (50.000) por lo que sospechamos en hipertención porta.

Nota: algunas veces las várices del esófago pueden estar colapsadas en casos de sangrados y no ser detectadas por el endoscopista.

Várice Gástrica

Secuencia Video Endoscópica 2 de 7.

Endoscopia de Várice Gástrica Ulcerada

En la cámara gástrica encontramos en el límite del cuerpo con el fondo dos ulceras una con un vaso de gran tamańo, esta última debido a la ubicación y por la hipertención porta la clasificamos retrospectivamente como várice gástrica ulcerada.

Várice Gastrica Ulcerada con vaso visible

Secuencia Video Endoscópica 3 de 7.

Várice Gastrica Ulcerada con vaso visible.

El endoscopista debe de ser alertado de que toda lesión como pólipo o úlcera del fondo o cuerpo proximal de la posibilidad de ser una várice gástrica, teniendo mucho cuidado con el manejo terapéutico y tener a la mano varios recursos hemostáticos tales como histoacryl, alcohol absoluto y bandas de ligar, endoscopios de doble canal y el argón plasma coagulador con sondas de mayor calibre como las terapéuticas de 3.2 mm. etc.

Várice Gastrica

Secuencia Video Endoscópica 4 de 7.

Várice Gastrica Ulcerada.

Como diagnóstico diferencial es la ulceración de Dieulafoy,
pero en este caso de hipertención porta refuerza el
diagnóstico de varice gástrica ulcerada.


Várice Gastrica

Secuencia Video Endoscópica 5 de 7.

En esta imagen y video, se observa la otra ulceración, la cual fue coagulada con argón plasma.

Várice Gastrica

Secuencia Video Endoscópica 6 de 7.

Se observa la coagulación con argón de plasma.

Várice Gastrica

Secuencia Video Endoscópica 7 de 7.

 Várice Gástrica Ulcerada.

La úlcera con el vaso visible, la clasificamos como varice gástrica ulcerada, usamos el Argón plasma coagulador pero provocó un sangrado severo, que para ser controlado usamos la Sonda-balón Sengstaken-Blakemore.



Várices Esofágo-Gástricas.

Secuencia Video Endoscópica 1 de 7.

Várices Esofágo-Gástricas.

Este paciente de 66 años con cirrosis hepática debido a alcoholismo estuvo ingresado en un hospital del Seguro Social de San Salvador, debido a sangrado masivo, le colocaron la sonda de Sengstaken-Blakemore, después de diez días de hospitalización le ofrecieron intervención quirúrgica y le explicaron la alta morbimortalidad, por lo que su sobrino que es médico me localizo y fue trasladado a un hospital privado donde le atendimos y le paramos su sangrado vía endoscópicas.




Varices gastricas

Secuencia Video Endoscópica 2 de 7.

El paciente lo recibimos con la sonda de
Sengstaken-Blakemore.

Se observa el estatus posterior al uso de la sonda de
Sengstaken-Blakemore, la mucosa del fondo así como la
del cuerpo proximal se visualiza edematizada erosionada,
deformando la anatomía endoscópica.


Varices gastricas

Secuencia Video Endoscópica 3 de 7.

A través del cardias se observa una varice gástrica
ulcerada de tamaño grande, la cual era el sitio exacto del
sangrado.

Varices gastricas

Secuencia Video Endoscópica 4 de 7.

El cardias se observa ulcerado debido a la sonda de Sengstaken-Blakemore, tenia dos ulceras más una en el tercio medio y en el esfínter esofágico superior, ver video 6 de 7.

Taponamiento esofágico: este procedimiento hemostático no quirúrgico, fué bastante utilizado en el pasado utilizando la sonda de Sengstaken-Blakemore que dispone de dos balones (gástrico y esofágico), el primero para ser impactado en el cardias y el segundo para comprimir directamente las varices.
La sonda de Linton-Nachlas, variedad de la anterior, está provista de un solo balón de gran capacidad (600 mL), el cual, una vez insuflado, se impacta en el cardias mediante una tracción continua, con lo que la circulación submucosa queda interrumpida, dejando exangües las varices sangrantes. Ambos tipos de balón poseen una gran eficacia (del 70-90%) en la obtención de la hemostasia primaria, aunque aproximadamente en la mitad de los casos se produce una recidiva tras desinsuflar el balón.

Las complicaciones de esta técnica son la neumonía por
aspiración y la rotura del esófago. Por ello, eltaponamiento
esofágico debe emplearse sólo como medida temporal si
se consigue la hemostasia con tratamiento farmacológico o
endoscópico. El taponamiento esofágico sólo debe ser
llevado a cabo por personal experto y en condiciones que
permitan una estricta vigilancia.


Varices gastricas

Secuencia Video Endoscópica 5 de 7.

Además de la terapia ablativa de la varice del fondo con
cianoacrilato mezclado con lipiodol. En el esófago le
ligamos 10 várices
.

Varices gastricas

Secuencia Video Endoscópica 6 de 7.

El esfínter esofágico superior se encontró ulcerado debido
a la sonda de Sengstaken-Blakemore, la cual estaba mal
colocada.

Varices gastricas

Secuencia Video Endoscópica 7 de 7.

Status posterior a la terapia con histoacryl.

Un mes después de la terapia con cianoacrilato mezclado
con lipiodol,
 Se observa con signos de obliteración de la
varice gástrica del fondo, imagen en retroflexión.





Varices gastricas

Secuencia Video Endoscópica 1 de 22.

Varices Gástricas del fondo en forma de Rosetas.

Esta paciente de 65 años se nos refiere para valorar y tratar sangrado del aparato digestivo por su cirujano, cuatro días anteriores le había extirpado quirúrgicamente un tumor gigante de ovario “Cistoadenoma Mucinoso” el cual comprimía la aorta abdominal y otras estructuras vasculares tanto venosas como arteriales, había tenido dos episodios anteriores de sangrado del aparato digestivo superior, en una ocasión le habían colocado la Sonda-balón Sengstaken-Blakemore.



Varices gastricas

Secuencia Video Endoscópica 2 de 22.

Varices Gástricas del fondo en forma de Rosetas.

La primera endoscopia fue practicada ambulatoriamente en nuestra oficina encontrándosele sangrado reciente, enla cámara gástrica se le aspira abundante material sanguinolento, ingresando a la paciente al hospital ypreparar la estabilidad hemodinamicamente así como transfusiones sanguíneas.




Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 3 de 22.

Solo en el fondo gástrico se le encuentran várices, no
habían várices en el esófago, ni había antecedente de
cirrosis hepática ya que su hígado estaba sano como se
observó en la laparotomía que había tenido para la
extirpación del tumor ovárico.


Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 4 de 22.

Hay una diminuta úlcera de una de las lobulaciones de esta
várice lo cual nos puede indicar el sitio exacto del sangrado.


En esta secuencia se observa la endoscopia terapéutica
llevada a cabo en la sala de operaciones con la paciente
sometida a entubación endotraqueal para evitar la bronco
aspiración
.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 5 de 22.

Otra imagen de las várices del fondo.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 6 de 22.

Debido al lavado gástrico para buscar los sitios probables
del sangrado se reactiva el sangrado agudo y aspiramos
sangre tanto del esófago y cámara gástrica, se observa en
el esófago ausencia de várices.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 7 de 22.

El sangrado ha sido lo suficientemente severo, usamos el endoscopia terapéutico de doble canal con un aparto especial que se conecta en uno de los canales de trabajo para ser usado como aspiración el cual es más potente que la aspiración tradicional del endoscopio. Observamos múltiples coágulos los que fueron aspirados.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 8 de 22.

Después de haber lavado y aspirado abundante material
sanguinolento se aclara parcialmente la imagen y a
 través
del agua y en una forma de natación submarina logramos
identificar la várice y el sitio probable del sangrado. 


Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 9 de 22.

Procedemos a inyectar la mezcla de cianocrilato con
lipiodol en una relación 0.5 ml: 0.8 ml.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 10 de 22.

Se observa cuando emerge a mezcla del pegamento a través de la varice.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 11 de 22.

El pegamento emergiendo desde la varice.

Várices Gástricas

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El pegamento en medio de la varice el cual ha parado el sangrado.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 13 de 22.

Otra imagen de la varice con su pegamento.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 14 de 22.

En la radiografía de tórax se observa en la burbuja gástrica
la mezcla de histoacril con lipoidol
.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 15 de 22.

Otra imagen del pegamento el lipoidol lo hace radio opaco.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 16 de 22.

Endoscopia de seguimiento, tres semanas posteriores se le practica este estudio, observando el pegamento (amarillo) que emerge de la varice.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 17 de 22.

Acercamiento por retroflexión a la varice.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 18 de 22.

Imagen en retroflexión observando la varice con su pegamento.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 19 de 22.

Endoscopia de estus posterior de aplicación de histoacril

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 20 de 22.

 

Várices Gástricas

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Várices Gástricas

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Várices Gástricas

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Sangrado del aparato digestivo superior debido a várices gástricas.

Paciente masculino de 58 años con antecedente de abuso de bebidas alcohólicas, inicia con sangrado severo con hematemesis y cámaras melénicas. fue trasladado de otro hospital a nuestra unidad, inmediatamente se estabiliza y se pasa a l quirófano para iniciar endoscopia terapéutica bajo intubación orofaríngea. Al momento de ingresar al quirófano Su hemoglobina era de 3.5 g/dl.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 2 de 9.

En busca del sitio exacto del sangrado se revisa los
posibles sitios de sangrado encontrando varices esofágicas
y gástricas.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 3 de 9.

Se observan várices del fondo gástrico con ulceraciones

 

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 4 de 9.

Varice Ulcerada del Fondo Gástrico

Imagen obtenida a través del cardias observando el sitio
exacto de este sangrado una várice gástrica ulcerada,
observando en esta imagen un pequeńo tapón de fibrina,
sin embargo habían otros dos más discretos a su derredor.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 5 de 9.

Apenas se observa en en esta imagen en retroflexión la varice ulcerada ((hacia las 10).

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 6 de 9.

Se inicia la endoscopia terapéutica, realizando hemostasia
inyectando dermabond. (2-Octyl-cyanoacrylate).


La técnica de inyectar este pegamento se debe de
considerar pasarlo despacio en un promedio
de 45 segundos
.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 7 de 9.

Se observa el pegamento el cual se ha desprendido al
haber inyectado y salido por otro agujero.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 8 de 9.

Imagen después de la inyección del pegamento.

Várices Gástricas

Secuencia Video Endoscópica 9 de 9.

El paciente evolucionó con excelente resultado y fue dado de alta 48 horas después.

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