ligaduras de várices esofágicas
Ligadura de Várices esófago

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Endoscopia de ligaduras de várices esofágicas

Este paciente de 68 años con historia de haber sido alcohólico por largo período, ha tenido dos ingresos hospitalarios debido a sangrado por várices esofágicas.

Con anterioridad, le habíamos realizado tres sesiones de ligaduras con bandas.

Se observan múltiples várices con el signo rojo.


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Endosonografía Radial.

Las várices intraluminales están siendo comprimidos por el balón lleno de agua, y son apenas visible en la imagen endosonografica.

Las várices se identifican como estructuras múltiples, bien-circunscritas, Hipoecoicas o anecoica que tengan un aspecto tubular o serpiginosa; están situadas en la capa submucosa.

Para mayores detalles de este estudio descargar y almacenar el fragmento del video.

Endosonografia Radia

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Endosonografia Radial.

La endosonografía endoluminal, las várices son áreas anecoicas con comunicación en la submucosa, regiones periesofágica y perigastrica.



 Medline.

Ligadura de Várices esófago

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El sangrado digestivo por várices esofágicas en pacientes con hipertensión portal es relativamente frecuente, después de la gastritis erosiva y úlcera péptica, aunque por su magnitud se le considera la de mayor riesgo para la vida del paciente y una verdadera emergencia en gastroenterología.

El endoscopio ha sido adaptado con un aparato transparente el cual succiona e inmediatamente arriba de la unión gastro-esofágica, se succiona la varice con el punto rojo y se deja ir la banda la cual estrangula a la varice y así sucesivamente se ligan varias várices en la misma sesión.

 

 

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En la imagen y en el video se observa una varice la cual es
succionada dentro del aparato de ligar.

Actualmente, el papel de las bandas endoscópicas usadas en la profilaxis secundaria es incuestionable, especialmente en comparación con la escleroterapia.
En la prevención primaria de sangrado por várices la ligadura con bandas está comenzando a tener mejores perspectivas a la terapia farmacológica.
Nosotros preferimos las ligaduras a cualquier otro método, tanto en la profilaxis primaria o secundaria.

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Nueve várices han sido ligadas en esta vez.

Para que se produzca la ruptura de la várice es necesario que existan los siguientes factores: a) Incremento de más de 12 mm de Hg de presión portal; b) Incremento del diámetro del vaso varicoso; c) Disminución del grosor de la pared variceal; factores que aumentan la tensión de la pared de la várice y que se expresan por signos endoscópicos.
Durante el episodio de sangrado se presentan 2 fases: la fase aguda de sangrado activo y la fase posterior al sangrado. La fase aguda se inicia con la hemorragia activa y dura varias horas.
La hemorragia puede detenerse espontáneamente en el 50% de los casos; en el 50% restante la hemorragia puede ser muy severa especialmente en los pacientes Child C, y requiere una intervención agresiva para controlar el sangrado.
Se ha observado que luego de cesar la hemorragia variceal activa se presenta un periodo crítico de resangrado en los siguientes 10 a 12 días.



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En la imagen y en el video se observan múltiples várices que han sido ligadas.

La hemorragia digestiva por várices esófago-gástricas es una de las complicaciones más dramáticas en gastroenterología, y es el resultado del estallamiento de las várices por el aumento de la presión portal.

La hipertensión portal es producto del incremento patológico de la presión hidrostática del sistema venoso portal. Esto hace que la gradiente de presión portal entre la vena porta y la vena cava inferior (gradiente de presión portal) aumente por encima de los valores normales (1-5 mm Hg). Cuando la gradiente llega a 12 mm Hg o es mayor, se presentan las complicaciones: hemorragia digestiva po ruptura de várices esófago-gástricas, ascitis, encefalopatía hepática, bacteriemia, hiperesplenismo, etc.



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Se observa con el endoscopio con magnificación una varice ligada.

Para que se produzca la ruptura de la várice es necesario que existan los siguientes factores: a) Incremento de más de 12 mm de Hg de presión portal; b) Incremento del diámetro del vaso varicoso; c) Disminución del grosor de la pared variceal; factores que aumentan la tensión de la pared de la várice y que se expresan por signos endoscópicos.

Ligadura de Várices esófago

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Más várices observadas con magnificación.

Durante el episodio de sangrado se presentan 2 fases: la fase aguda de sangrado activo y la fase posterior a sangrado.
La fase aguda se inicia con la hemorragia activa y dura varias horas.
La hemorragia puede detenerse espontáneamente en el 50% de los casos; en el 50% restante la hemorragia puede ser muy severa especialmente en los pacientes Child C, y requiere una intervención agresiva para controlar el sangrado.
Se ha observado que luego de cesar la hemorragia variceal activa se presenta un periodo crítico de resangrado en los siguientes 10 a 12 días.


Ligadura de Várices esófago

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Estado posterior al tratamiento de bandas.

Una semana después del tratamiento, una nueva endoscopia fue realizada. Se observan múltiples cicatrices frescas.

Las bandas para várices esofágicas es un método efectivo. Mostrando ninguna o escasas complicaciones menores, Pueden ser seleccionadas como el método de elección en la profilaxis o en el manejo terapéutico de un sangramiento por várices esofágicas especialmente cuando un sangramiento ocurre.

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Más imagénes y videos del estado posterior a las ligaduras de várices esofágicas.

La causa más frecuente de hipertensión portal es la cirrosis hepática de etiología alcohólica o relacionada con el virus B o C de la hepatitis. Al momento del diagnóstico de cirrosis el 50% de los pacientes ya han desarrollado várices esofágicas que se pueden diagnosticar endoscópicamente. El 90% de los pacientes que sobreviven, más de 10 años desarrollaran várices de esófago.

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Cromatoscopia con solución de lugol.

 

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Se observa una ulceración (normal) en el estado posterior a las bandas.

 

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Más imágenes y videos del estatus posterior al
tratamiento con bandas.


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 Múltiples Cicatrices de tratamientos anteriores.

Un mes posterior al tratamiento se practica nueva endoscopia, se observan múltiples cicatrices de tratamientos anteriores. 

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Otra imagen y video de las múltiples cicatrices del tratamiento con bandas.

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Se observa el esófago en retroflexión, observando la apariencia posterior a múltiples tratamientos con bandas.

Sangrado aparato digestivo

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Debido a la maniobra en retroflexión dentro del esófago al retirar el endoscopio se topo contra esta esquina de la unión gastroesofágica, ocasionado un sangramiento que controlado fácilmente con argón plasma coagulador.

Sangrado aparato digestivo

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Se observa dicha esquina, el sangrado ha perdido fuerza.


Sangrado aparato digestivo

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Para controlar el sangrado, usamos el argón plasma coagulador.

Sangrado aparato digestivo

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En esta imagen así como en el video se observa la coagulación que ejerce el argón plasma.

Sangrado aparato digestivo

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Más coagulación la cual causó el cese de dicho sangrado.

Se ha reportado que después de la erradicación de várices esofágicas con bandas, es de beneficio usar el argón para causar fibrosis en el tercio distal y de este modo prevenir la re-aparición de várices.

várices ligaduras

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Después de un mes de las imágenes anteriores.

Seis várices fueron ligadas.

 

várices ligaduras

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Se observan várices fundicas

 

várices ligaduras

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Más imágenes y videos.

 

várices ligaduras

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Se observan dos várices ligadas tercio medio.

Varices Esófago

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Severo sangrado del tubo digestivo superior debido a várices esofágicas sangrantes tratadas con bandas.

Paciente masculino de 40 años de edad quien había tenido larga historia de ser alcohólico, hacía 7 años había dejadosu vicio pero recae, hacía 3 meses previo a este evento tomaba una botella de licor cada día.
Tres horas antes de la hospitalización inicia con hematemesis, palidez y signos de hipotensión arterial su presión arterial fue de 70/40. En la imagen y el video se observa el esófago con várices esofágicas y sangrado activo.
El sangrado agudo por várices esofágicas requiere evaluación endoscópica y una intervención terapéutica agresiva. Es vital que al paciente con sangrado masivo se necesita atención en detalle.
Adecuado volumen de líquidos y suplir la perdida sanguínea antes y durante la endoscopia.

También es vital la protección de la vía aérea para evitar la broncoaspiración, esto se debe de llevar acabo con entubación endotraqueal.


Varices Esófago

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En esta imagen y video se observan várices esofágicas grado III varias de ellas con el signo rojo.
El tratamiento de emergencia de várices sangrantes con bandas es muy efectivo y en lo personal es el de elección aunque todavía ciertos autores prefieren el de la escleroterapia.
Esto es debido a falta de experiencia ya que el armado de las bandas es limitante para algunos, pero después de algo de práctica es sumamente fácil de usar y en una emergencia con un paciente con sangramiento activo para algunos la disminución en la visualización que causa el aparato de bandas es limitante pero aconsejamos que primero se realice una endoscopia diagnóstica para localizar con exactitud el punto de sangramiento y si hay demasiada sangre se debe de realizar vigorosa irrigación a través del canal de biopsia con varias jeringas de 60 cc. de agua destilada. Por lo tanto el tratamiento de várices esofágicas en casos de emergencia o electiva es el tratamiento de elección más seguro y menor morbi-mortalidad comparado al de la escleroterapia, la erradicación completa puede llevare a cabo en dos a cuatro sesiones.

 

Ligadura de Várices esófago

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En la imagen y el video se observa sangrado activo, la sangre emerge a través del esófago, la cual ha sido acumulada en el fondo gástrico, se observa el flujo de agua que usamos para lavar las secreciones a través del canal de biopsia con jeringas de 60 CC. con agua destilada. Nosotros en lo personal siempre tenemos varias jeringas de 60 CC. preparadas para ser usadas en un sangrado active.

1.El sangramiento por várices esofágicas es una emergencia médica compleja con alta incidencia de mortalidad.

2.El manejo de esta condición especial cuidado debe d tenerse en mantener funciones vitales y preveni complicaciones.

3. La combinación de terapias endoscópicas más medicamentos vasoactivos, es probablemente el más efectivo tratamiento para el sangrado por várices.

Ligadura de Várices esófago

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En la imagen y el video se observa sangrado agudo, la sangre emerge a través del esófago, la agresividad, habilidad y experiencia del endoscopista en estos casos son factores determinantes para salvar la vida del paciente.

En estos caso de sangrado con vómitos es preferible que el paciente se le practique entubación de la via ačrea para evitar la bronco aspiración.

Las várices esofágicas eventualmente se desarrollan en la mayoría de los pacientes con cirrosis, pero sangramiento variceal ocurre únicamente en un tercio de ellos.

Ligadura de Várices esófago

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Otra imagen y video del sangrado, en este momento nos dirigimos a buscar el foco del sangrado para planear la terapéutica idónea, hemos utilizado jeringas con 60 cc de agua destilada para realizar riguroso lavado de dicha secreción a través del canal de biopsia.
Al aumentar la presión del sistema venoso portal, se abren comunicaciones portosistémicas (que habitualmente están cerradas), dando origen a colaterales que llevan a várices esofagogástricas, hemorroides y circulación colateral del abdomen.
La rotura de várices - especialmente esofágicas, pero también gástricas - ocurre con mucha frecuencia y constituye la complicación más importante de la hipertensión portal.

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Después de haber buscado e irrigado el esófago encontramos el vaso responsable, observamos un importante sangrado activo de una de las várices del cardias.

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Otra imagen y video de la varice del cardias la cual tiene sangrado activo. Al haber identificado la etiología procedemos a dar una solución.

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Otra imagen y video de la varice del cardias la cual tiene sangramiento activo, abajo se observa la cámara gástrica con abundante contenido sanguíneo.

Las metas en el tratamiento de várices esofágicas son:

 1. Corregir la hipovolemia.
 2. Parar el sangramiento tan pronto sea posible.
 3. Prevenir re-sangramientos tempranos.
 4. Prevenir complicaciones.
 5. Prevenir la deteriorización hepática. 


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Se observa sangrado activo el cual recae sobre el fondo.

Este caso clínico fue manejado de inmediato casi después de haber hospitalizado al paciente lo trasladamos a nuestra unidad de endoscopia y se busco de inmediato el sitio del sangrado sin haber usado ningun medicamento vasoactivo. Sin embargo el uso de octreotido antes de la endoscopia debe de ser discutido bajo los siguientes argumentos: puede ser hasta controversial, si se usa puede alterar el sangrado y el endoscosopista no encuentre el sitio verdadero para darle una terapia endoscópica final.

La Somatostatina inhibe la liberación de hormonas con acción vasodilatadora, como el glucagon, causando. indirectamente vasoconstricción del flujo esplácnico y portal.
Tiene una vida media muy corta y se metaboliza en minutos tras infusión en bolo; el octreotido es un análogo de somatostatina con mayor vida media.
La infusión de un bolo de somatostatina u octreotido disminuye en segundos el flujo venoso en la porta, en la azigos, así como las presiones portal e intravariceal.

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Inmediatamente procedemos a ligar la varice que contine el vaso causante del sangrado activo.

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Se observa sangrado activo a través del aparato de ligadura de bandas.

Hay diversas publicaciones y experiencias concerniendo al tema de várices esofágicas pero muchos autores no se ponen de acuerdo a la profilaxis del primer sangrado. nosotros enfatizamos en colocar las bandas a todo paciente con várices esofágicas sea cual sea su grado o estadio. Simplemente estamos convencidos de su eficacia y casi no se reportan complicaciones y sobre todo de gran beneficio en la erradicación de las várices, nuestra experiencia ha sido muy amplia.

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Se observa la varice que ha sido succionada a través del aparato de ligar várices.

Las ligaduras de bandas para el tratamiento de várices esofágicas es el de elección con menos morbi mortalidad comparado al de la escleroterapia y además mucho más fácil de aplicar también es fácil de aplicar en condiciones emergencia como en estos casos, donde el endoscopista debe de tener suficientes energías y decisión.

 

 



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En el video se aprecia el desprendimiento de la varice ya ligada del aparto de bandas.

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Se observa la varice del cardias ligada.

 

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En esta imagen y video se observa el cardias gástrico en maniobra de retroflexión con una erosión. 

Ligadura de Várices esófago

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 Se observa una varice del fondo la cual fue ligada.



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En esta imagen y video se observa la varice del cardias recién ligada.

Ligadura de Várices esófago

Secuencia Video Endoscópica 18 de 41.

Otra imagen del cardias y fondo gástrico.

 

Ligadura de Várices esófago

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Observa la erosión de una de las várices del cardias.

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Las imágenes y videos de la 20 a 34 son del día siguiente del sangrado.

A menos de 24 horas le practicamos un control endoscópico.

La imagen y video se observa ulceración de donde fue ligada la varice de un día antes.

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En la imagen y el video se observan dos erosiones una de donde se desprendió la varice y la otra hacia la izquierda una erosión de otra varice.
La erradicación completa de várices del esófago la hemos logrado de dos a tres tratamientos con un promedio de seis várices por sesión, generalmente en el último tratamiento solo es requerido dos o tres bandas.
También hay que destacar el uso del argón plasma coagulador como complemento provocando fibrosis y así evitar el re-aparecimiento de nuevas várices y se debe de usar en los últimos 5 cm. de la unión gastroesofágica.

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Se observan dos fragmentos de mucosa del fondo las cuales fueron ligadas en el momento agudo del sangrado.

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Se observan várices esofágicas algunas con el signo rojo las cuales serán ligadas en esta ocasión.

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Esta imagen y video corresponde a el estatus post ligadura en menos de 24 horas, se necrosó dicha varice.

laringe ictericia

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La orofaringe se observa con moderada ictericia.

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Iniciamos a ligar en el día siguiente más várices, se observa el aparato de ligar el cual esta adaptado en la punta del endoscopio a través de este observamos una varice con su ligadura.

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En esta imagen y en el video se aprecian múltiples várices las cuales fueron ligadas con este método. 

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Más várices ligadas.

 

Ligadura de Várices esófago

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 Otra apreciación de dichas várices.

 

 

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Observamos dichas várices pero sin el aparato
transparente de ligar.

Ligadura de Várices esófago

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Se aprecia acercamiento a dos várices ligadas.

Ligadura de Várices esófago

Secuencia Video Endoscópica 32 de 41.

Esta terapéutica endoscópica de várices esofágica ha sido demostrada como la mejor forma de tratar las várices como profilaxis y en emergencia.

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Secuencia Video Endoscópica 33 de 41.

Imagen en retroflexión del cardias gástrico, hay dos las cuales han iniciado el proceso de necrosis, después de haber sido ligadas.

Ligadura de Várices esófago

Secuencia Video Endoscópica 34 de 41.

Se aprecian dos de las várices que fueron ligadas, en total  fueron once, tres un día antes y ocho al día siguiente, el paciente fue dado de alta al segundo día del ingreso y en excelente condiciones.

Ligadura de Várices esófago

Secuencia Video Endoscópica 35 de 41.

Siete días después, le practicamos un control endoscópico Se observan las várices que fueron ligadas en estado post ligadura (necrosis).

Ligadura de Várices esófago

Secuencia Video Endoscópica 36 de 41.

Otra imagen y video del esófago, se observa el estatus post ligadura.

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Secuencia Video Endoscópica 37 de 41.

Para mayores detalles de esta secuencia endoscópica recomendamos descargar los 41 videos y analizarlos detalladamente, si se configura adecuadamente el reproductor de video se podrá apreciar en pantalla completa por lo general es el Windows Media, se puede configurar en repetir los videos. Presionar al descargarlos completamente Alt. y Enter entonces se expandirá en pantalla completa.

Ligadura de Várices esófago

Secuencia Video Endoscópica 38 de 41.

En total las bandas que se colocaron en el primer día fueron 3 y a día siguiente 8, a los siete días del segundo tratamiento observamos las várices del esófago en fase de necrosis.

Ligadura de Várices esófago

Secuencia Video Endoscópica 39 de 41.

El tratamiento de emergencia de várices sangrantes con bandas es efectivo y en lo personal es el de elección aunque todavia ciertos autores prefieren el de la escleroterapia.

Ligadura de Várices esófago

Secuencia Video Endoscópica 40 de 41.

El cardias y el tercio medio del esófago es observado en este video, si usted lo descarga le recomendamos que lo observe en panatalla completa.



Ligadura de Várices esófago

Secuencia Video Endoscópica 41 de 41.

Se observa el cardias gástrico en retroflexión, las várices del cardias estan completamente necróticas, lo cual disminuye el riesgo de un re-sangrado ya que estas son las que más frecuente causan tal evento.

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