Varices esofago
sangrado de várice esofágica.

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 Endoscopia de sitio de sangrado de várice esofágica.

Paciente femenina de 74 años, dos meses previos había tenido su primer episodio de sangramiento del aparato digestivo superior debido a várices esofágicas, en dicha época le estrangulamos seis várices, la paciente no retorno a su cita para nuevas ligaduras. En la imagen y en el video se observa un coágulo el cual representa el sitio de donde la varice ha sangrado.

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sangrado várice esofágica.

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Otra imagen y video del sitio del sangrado, a la par de la varice se observan dos cicatrices de las várices ligadas anteriormente.

Una vez que ha ocurrido un sangrado, la posibilidad de que se repitan en el futuro es alta, por lo que se debe plantear algún tratamiento para evitar esta complicación (profilaxis secundaria). Las opciones en esta etapa incluyen el ingreso a un programa de ligadura de várices, con tratamiento endoscópico cada 3 a 6 semanas hasta lograr la erradicación de las várices. Habitualmente esto se logra luego de 3 a 4 sesiones.


sangrado várice esofágica.

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Se observa la varice a través del aparato de ligar la cual será ligada, en el video se observa la reactivación del sangrado al ser succionada la varice y esta fue ligada con éxito.

sangrado várice esofágica.

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Se observa la varice ligada, se observa sangramiento el cual provenía del sitio descrito anteriormente.
 
Se ligaron en total seis várices y se le dejo cita para un tercer tratamiento con bandas.


sangrado várice esofágica.

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En esta secuencia endoscópica se aprecian imágenes y videos del tratamiento de várices esofágicas con bandas. En algunas imágenes y videos se observan las várices ligadas magnificadas usando endoscopio con magnificación.

Paciente femenino de 56 años, tres semanas previamente fue hospitalizada debido a su segundo sangrado del aparato digestivo superior debido a várices esofágicas, en dicha ocasión, le ligamos seis várices. En la imagen y en el video se observa el estatus posterior al primer tratamiento.

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En la imagen y en el video se observan varias várices que han sido ligadas y también se observan varias ulceraciones las cuales son normales posterior a las ligaduras previamente practicadas. 


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En el cardias se observan varias cicatrices con fibrina.

 

Várices Esofágicas

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Endoscopia de Várices Esofágicas observadas con magnificación.

Una de las várices ligadas es apreciada con endoscopio con magnificación.

Várices Esofágicas

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Otra varice del esófago es observada con un endoscopio con magnificación.

Várices Esofágicas

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El uso de la endoscopia terapéutica para el control de la hemorragia gastrointestinal ha revolucionado el tratamien por lo que es muy importante identificar a los pacientes en quienes el sangrado continua o reincide, ya que son candidatos para la endoscopia terapéutica de emergencia.

Várices Esofágicas

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Más imágenes y videos de esta secuencia endoscópica. 
 

Várices Esofágicas

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Cardias en retroflexión.

Se han propuesto diversas clasificaciones para las diferentes várices esofágicas, muchas de las cuales se basan en el calibre o tamańo de las mismas La mayoría de las mismas distinguen 4 grados, siendo la más conocida la clasificación de Paquet (que es muy similar a la asumida en la conferencia de consenso por el comité de terminología).

Grado I: mínima protrusion de la pared esofágica o teleangiectasias e hipervascularización capilar. Grado II: presencia de nódulos o cordones moderadamente protruyentes que ocupan como máximo 1/4 de la luz esofágica. Grado III: protrusión de várices que invade hasta de la mitad de la luz esofágica. Grado IV: várices tan gruesas que ocupan más de la mitad de la luz esofágica.


Várices Esofágicas

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Es imperativo de identificar y tratar estos pacientes con alto riesgo debido a que cada episodio de sangrado por várices lleva un 20 a 30 % de riesgo de mortalidad y hasta un 70% de los pacientes que no reciben tratamiento mueren dentro de un ańo del primer episodio. 

 

Várices Esofágicas

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Se aprecia una ulceración del estatus post ligadura hay abundante fibrina a un lado.

 

Várices Esofágicas

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Factores de Riesgo de Sangrado por Várices.

Presión de la porta >12 mm HgTamańo de la varice y su localización.
Várices esofágicas de tamańo grande.
Racimos aislados de várices en el fondo gástrico. Apariencia de las várices en la endoscopia (“signo rojo”). Marcas rojas (rayas rojas longitudinales en las várices). Puntos Cereza-rojos de los puntos (rojo, discreto, plano en las várices).
Puntos de Hematocisticos. Eritema difuso.
Grado de insuficiencia Hepática.
Clasificación de Child-Pugh en la cirrosis. Presencia de ascitis.Ascitis a tension.

Tratamiento Farmacológico del sangrado por várices.

La Somatostatina inhibe la liberación de hormonas con acción vasodilatadora, como el glucagon, causando indirectamente vasoconstricción del flujo esplácnico y portal. Tiene una vida media muy corta y se metaboliza en minutos tras infusión en bolo; el octreotido es un análogo de somatostatina con mayor vida media. La infusión de un bolo de somatostatina u octreotido disminuye en segundos el flujo venoso en la porta, en la azigos, así como las presiones portal e intravariceal. la somatostatina (250 bolo de microgramos seguido por 250 microgramos/h por la infusión intravenosa durante cinco días) es más eficaz en el control del sangrado y tiene menos efectos colaterales que la vasopresina. Por tanto, la somatostatina ha reemplazado a la vasopresina como tratamiento del sangrado activo por varices.

En cuanto al octreotido (50 microgramos en bolo seguido por 50 microgramos /h en infusión intravenosa durantecinco días).

Existe, una sólida evidencia de que la terapia médica debería combinarse con el tratamiento endoscópico paraconseguir una adecuada reversión del sangrado.

De acuerdo a nuestra experiencia las bandas por si solas son el mejor tratamiento para las várices sofágicas tanto en episodios agudos como tratamiento electivo de erradicación.


Várices Esófago signo rojo

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Paciente femenino de 65 años, quien había tenido tres sangrados previos del aparato digestivo debido a várices esofágicas.
Se observan várices de gran tamaño con el signo rojo.


várices con el signo rojo

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Otra imagen y video de várices con el signo rojo.

El riesgo de sangrado aumenta si las várices esofágicas tienen signos predictores de sangrado: "red spots" (red whale marks, cherry red spots, diffuse redness) o si el paciente tiene algún signo clínico grave de descompensación hepática (Child C).
Luego del primer sangrado por várices, la mortalidad llega al 30%. En los que sobreviven el riesgo de resangrado a los dos ańos es alto: 70%, persistiendo en ellos la mortalidad en el 30%.
Estas cifras pueden ser mayores, debido a que en las estadísticas no se incluyen a pacientes que fallecen por sangrado masivo antes de llegar al hospital.

El objetivo del tratamiento de la hemorragia variceal es controlar el sangrado agudo, evitar las complicaciones y prevenir el resangrado.


Várices Esófago signo rojo

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Se inicia tratamiento con bandas para erradicar las várices

Várices Esófago signo rojo

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La hipertensión portal es un síndrome clínico frecuente ocasionado por un aumento patológico de la presión hidrostática en el territorio venoso portal.
Ello hace que el gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava (presión de perfusión hepática portal o gradiente de presión portal) se eleve por encima de las cifras normales (1-5 mmHg).
Cuando el gradiente de presión portal alcanza cifras de 12 mmHg o superiores pueden aparecer complicaciones de la hipertensión portal, de ahí que este valor sea considerado como el dintel para considerar a una hipertensión portal como clínicamente significativa.



Várices Esófago signo rojo

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Se estrangulan las várices con el signo rojo.


Várices Esófago signo rojo

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Se observan varias várices ligadas.

Várices Esófago signo rojo

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Otra imagen y video de las várices las cuales han sido estranguladas.

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Várices Esófago signo rojo

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La importancia de este síndrome viene definida por la frecuencia y gravedad de sus complicaciones: hemorragia digestiva por rotura de varices esofagogástricas y por gastropatía hipertensiva, ascitis, encefalopatía hepática, hipoxemia arterial, trastornos en el metabolismo de fármacos y sustancias endógenas normalmente depuradas por el hígado, bacteriemia e hiperesplenismo.


Várices Esófago signo rojo

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Seis días después del tratamiento con bandas la paciente inicia otro sangrado de severa magnitud.

Várices Esófago signo rojo

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Después de haber lavado enérgicamente con agua se identifican dos posibles sitios del sangrado y se procede a realizar medidas hemostáticas con APC sobre la varice que habíamos ligado seis días previos.

Várices Esófago signo rojo

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Se observa la varice contra lateral con un coágulo sanguíneo dando la sospecha de ser otro sitio de sangrado.

Várices Esófago signo rojo

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Cualquier proceso patológico que interfiera con el flujo sanguíneo en el territorio venoso portal puede provocar hipertensión portal. Según la localización anatómica de estos procesos distinguimos hipertensiones portales de origen prehepático, intrahepático y posthepático. La causa más frecuente de hipertensión portal es la cirrosis hepátic posthepatítica y alcohólica que ocasionan más del 90% de los casos de hipertensión portal.

Várices Esófago signo rojo

Secuencia Video Endoscópica 13 de 17.

Más maniobras hemostáticas.

 

Várices Esófago signo rojo

Secuencia Video Endoscópica 14 de 17.

Se observa la luz producida por el APC.

 

Várices Esófago signo rojo

Secuencia Video Endoscópica 15 de 17.

La hipertensión portal es la más frecuente manifestación clínica de la cirrosis; la presentan más del 80% de los pacientes. En el momento del diagnóstico de la enfermedad , el 60% de los pacientes ya presentan várices esofágicas en la gastroscopia. Aquellos que no tienen várices están expuestos a un riesgo considerable de desarrollarlas con el tiempo, de forma que el 90% de los pacientes que sobreviven más de 10 ańos presentarán várices esofágicas. La hemorragia por varices es una complicación muy grave, con una mortalidad media del 37%. Ello hace que estos pacientes deban ser atendidos en régimen de cuidados intensivos. Entre los supervivientes, el riesgo de recidiva hemorrágica es muy alto, de aproximadamente un 70% a los dos años.

Várices Esófago signo rojo

Secuencia Video Endoscópica 16 de 17.

Procedemos a re ligar la varice la cual estaba sangrando a pesar de haber sido ligada seis días previos.

 

Várices Esófago

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Estatus final de la hemostasia.

 

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