Ligadura varices
ligadura de várices

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Endoscopia de estatus posterior a ligadura de várices del esófago 

Paciente de sexo femenino de 54 años con cirrosis hepática como complicación de diabetes mellitus de larga evolución. Se le practica ligaduras de várices Esofágicas. y cuatro días después presenta una leve lipotimia y escaso sangrado en la boca. Se realiza una endoscopia de emergencia. Encontrando estatus posterior a ligadura de várices.
No había sangrado activo, al parecer el sitio donde se desprendió una ligadura, tuvo un sangrado escaso. Solo fue alarma de hemorragia.

 

estatus posterior a ligadura de várices del esófago 



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estatus posterior a ligadura de várices del Esófago 

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En esta imagen y video se observa el estatus de las várices de la unión gastroesofágica en proceso de necrosis. no se encontró sangrado activo.

Este caso de seguimiento posterior a ligaduras de várices nos da una importante seguridad de lo que sucede normalmente, posterior a a este tratamiento.

La esteatosis hepática no alcohólica o hígado graso (NAFLD) es un trastorno común que se caracteriza por acumulación de grasa dentro del hepatocito en sujetos que no consumen excesiva cantidad de alcohol (< 10 g al día para las mujeres, < 20 g al día para los hombres), y, por definición,

Al menos el 5 % del peso del hígado se ha de deber a la acumulación de grasa. La simple esteatosis es una enfermedad benigna, pero un porcentaje importante de pacientes desarrolla esteatohepatitis no alcohólica (NASH).



estatus posterior a ligadura de várices del Esófago 

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Imagen y video de la apariencia posterior a cuatro días de ligada al parecer fueron dos várices, las cuales estaban arriba de las tres primeras que se ligaron en la unión gastroesofágica.

La NASH se describió por primera vez en 1981 como una enfermedad anecdótica, y ha pasado a ser la causa más común de enfermedad hepática crónica incidente al final de la década actual. Este incremento tan espectacular se relaciona directamente con el aumento de las enfermedades metabólicas en las últimas décadas, ya que tanto la obesidad como la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) han doblado su prevalencia en los últimos 20 años en nuestro entorno. La NASH se caracteriza por inflamación y daño en el hepatocito, y esta situación puede desembocar en fibrosis y cirrosis.

Varios estudios retrospectivos han mostrado que el 25-30 % de los pacientes con NASH tiene una fibrosis avanzada, incluyendo un 10-15 % con criterios de cirrosis.

Ligadura Varices Esofago

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Se observa la várice que se ha ligada arriba del cardias, no hay signos de sangrado activo.

La relación entre las alteraciones hepáticas y la diabetes mellitus es un tema que ha cobrado una nueva perspectiva al evidenciarse una clara asociación entre la diabetes y entidades tan prevalentes como la infección por el virus de la hepatitis C y la esteatohepatitis no alcohólica.


La asociación entre la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) y la diabetes se ha puesto de manifiesto al demostrarse una elevada prevalencia de infección por el VHC (4,2-11,1%) entre la población diabética. Además, en el estudio poblacional Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) se ha demostrado que los sujetos con infección por el VHC tienen un riesgo 3 veces superior de presentar diabetes que el resto de la población. La infección por el VHC incrementa aún más el riesgo de diabetes en sujetos que presentan otros factores de riesgo para desarrollar diabetes (p. ej., obesidad, antecedentes familiares de diabetes).


Ligadura Varices Esofago

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Un acercamiento a la imagen anterior, hay dos bandas de goma impactadas en fibrina.

La prevalencia de NAFLD y NASH es del 20 y el 3 % en la población general, respectivamente. En los obesos la prevalencia de NAFLD puede llegar a ser del 75 %, en diabéticos la prevalencia de NAFLD está en un 50-75 % y en obesos mórbidos algunas series han encontrado una prevalencia de NASH cercana al 40 %.

La DM2 también incrementa el riesgo de NASH en 2,6 veces. Y al revés, la prevalencia de diabetes en pacientes con NAFLD oscila según las series entre un 30 y un 80 %, la de obesidad entre el 40 y el 90 % y la del hipertrigliceridemia entre el 20 y el 90 %. Aunque las tres condiciones están asociadas con el desarrollo de NAFLD, también es probable que cuando se elevan las enzimas hepáticas en la NAFLD este hecho tenga relación con el desarrollo de la DM2, puesto que la grasa ectópica en las células del hígado puede conducir a la resistencia a la insulina hepática.


Ligadura Varices Esofago

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El efecto acústico del agua

Por otro lado, en un gran estudio con 3.000 pacientes ambulatorios con DM2, la prevalencia de enfermedad coronaria, cerebrovascular y enfermedad vascular periférica fue significativamente mayor en los pacientes con NAFLD que en aquellos en los que el hígado graso está ausente en la ecografía.

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Se observa apariencia de las várices necrosadas en el cardias, después de cuatro días de haber sido ligadas.



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Tanto la imagen como el video muestran dos várices inundadas de agua.las cuales han sido estranguladas con bandas.

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En la imagen y en el video se observan dos várices que han sido estranguladas con las bandas, (cuatro días antes).

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Otro aspecto a la inmerción con agua

El esófago ha sido llenada con agua.

• La esteatosis hepática no alcohólica o hígado graso (NALFD) es un desorden común que se caracteriza por la acumulación de grasa dentro del hepatocito en sujetos que no consumen excesiva cantidad de alcohol, en obesos y diabéticos. La prevalencia puede llegar a más del 75 %.
• No se conoce con certeza por qué entre el 25-30 % de los pacientes con NAFLD pueden desarrollar NASH, una enfermedad que puede llevar a cirrosis y fallo hepático
• La pérdida de peso es la medida más eficaz en el tratamiento de la NASH, ya que disminuye la resistencia insulínica y mejora la esteatosis hepática. Se ha descrito que con cirugía bariátrica se resuelve la esteatosis en la mayoría de los pacientes y mejora la NASH.

• El fármaco que más evidencias aporta en la mejoría de NALFD y NASH es la pioglitazona. Hay estudios prometedores con inhibidores de DDP4 y análogos de GLP-.

  

Várices Esófago

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Esta secuencia muestra las ligaduras de várices del esófago, de notar las várices de color azul.

El sangrado digestivo por várices esofágicas en pacientes con hipertensión portal es relativamente frecuente, después de la gastritis erosiva y úlcera péptica, aunque por su magnitud se le considera la de mayor riesgo para la vida del paciente y una verdadera emergencia en gastroenterología.



Várices Esófago

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Se observan dichas várices en la maniobra de retroflexión.

La hipertensión portal se caracteriza por un incremento anormal de la presión venosa portal mayor de 12 mmHg y por consecuencia formación de colaterales que desvían la sangre portal hacia la circulación sistémica sin pasar por el hígado. Las causas más frecuentes de hipertensión portal son la cirrosis de cualquier etiología, hepatitis crónica, carcinoma hepatocelular, infecciones parasitarias (schistosoma mansoni) y la trombosis venosa portal.

Várices Esófago

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Se observa el cilindro transparente el cual es el aparato de las ligaduras y es armado en la punta del endoscopio.

La causa más frecuente de várices esofágicas en nuestro medio es la cirrosis hepática alcoholica.

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Se observa una varice que ha sido ligada. Más bandas han sido colocadas en las várices. Se observa la banda circular pequeña, que no se pudo colocar correctamente.

El sangrado digestivo por várices esofágicas en pacientes con hipertensión portal es relativamente frecuente, este método las ligaduras es muy seguro y fácil de aplicar y los resultados son satisfactorios.

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Esta es la imagen que se observa a través del aparato de ligaduras que es armado en la punta del endoscopio.

Diversas técnicas son usadas para el control de la hemorragia variceal incluyendo drogas, taponamiento esofágico con balón, escleroterapia endoscópica, ligaduras de várices, shunt portosistémico transyugular intrahepático y cirugía de emergencia.

Siendo el manejo endoscópico la escleroterapia y la ligadura de várices.

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En el video se observan dos várices con la típica apariencia después que las bandas han sido colocadas en su base.

En nuestra experiencia consideramos que el mejor tratamiento terapéutico existente en la actualidad son las bandas, tanto como profilácticas y sangrado de emergencia.

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Imagen y video de una varice ligada en el cardias.

La hipertensión portal se caracteriza por un incremento anormal de la presión venosa portal mayor de 12 mmHg y por consecuencia formación de colaterales que desvían la sangre portal hacia la circulación sistémica sin pasar por el hígado.
Las causas más frecuentes de hipertensión portal son la cirrosis de cualquier etiología, hepatitis crónica carcinoma hepatocelular, infecciones parasitarias (schistosoma mansoni) y la trombosis venosa portal.

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Imagen en Retroflexión

Endoscopia de dos várices las cuales han sido recientemente estranguladas con bandas.

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En el video se observan dos várices que han sido estranguladas con las bandas (color negro).

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Después de cinco días las cuatro várices tenían aspecto
necrótico algo similar al tratamiento de hemorroides con
bandas.



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Otra imagen y video del seguimiento en este caso de ligadura de várices del esófago.

El color blanco debido a la necrosis es ejercido debido a la estrangulación de las bandas.


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Endoscopia de dos várices necrosadas son observadas en el cardias.
Además se observa una hernia del hiato. 


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Endoscopia de una ulceración de donde la banda se desprendió, pegado al endoscopio se observa un o de fibrina la cual recientemente se ha desprendido de ulceración.

 

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Dos semanas después del tratamiento con banda

Se le practicó un nuevo control endoscópico, dos semanas después del tratamiento inicial con la estrangulación de las várices del esófago.
Se observa estatus posterior al desprendimiento de las várices necrosadas. 

 

 

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En la imagen y el video se observan varias ulceras, posterior al tratamiento lo cual es normal.


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Imagen en retroflexión del cardias, se observa una úlcera. Las várices de la unión gastroesofágica deben de ser irradicadas de ser posible en estos pacientes debido a mayor riesgo de una hemorragia y mejor cuando el paciente no tenga alterados su tiempo de protrombina y/o plaquetas.

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Otra imagen en retroflexión en el cardias gástrico se observa otra úlcera en mucosa gástrica.

escleroterapia Várices esófago

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Caso de sangrado del tubo digestivo superior debido a Estatus post ligaduras de várices esofágicas con bandas. Paciente femenina de 77 años un mes previo inicia con su primer sangrado por várices esofágicas, fue ingresada en un hospital nacional, donde se le estabilizó el sangrado con la sonda de Minessota.

Posteriormente se le ligaron 4 várices con bandas 5 DIC 2001, el 23 de DIC 2001 INICIA NUEVAMENTE con hematemesis masiva con 5 episodios de 200 a 300 CC. cada uno llegando a emergencias del hospital nacional con presión arterial de 70/40 taquicardia, palidez, fue hospitalizada nuevamente en el mismo hospital nacional y estabilizada con la sonda minessota pero esta vez el sangramiento no cedía al inflar el balón gástrico, controlando dicho sangrado con el balón esofágico, después de 6 horas se desinflo el balón esofágico y a las 24 el gástrico inmediatamente después de desinflar los balones recure el sangrado y se vuelven a inflar balones era necesario retirar la sonda de minessota y realizar el procedimiento de la escleroterapia pero en dicho hospital nacional el departamento de gastroenterología sus equipos no estaban disponibles por las vacaciones de navidad y fin de año.

Por lo anterior se nos localiza por un médico interno nieto de la paciente y trasladada a un hospital privado donde le atendimo, estabilizamos a la paciente su hemoglobina era de 6.0 Gr. / dl.

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Ulceración Post Ligadura con Vaso Visible.

Estatus post ligaduras de várices esofágicas con bandas. Se aprecian varias ulceras una de ella al centro de la imagen con coágulos y un vaso sanguíneo, detectándosele el foco del sangrado.

escleroterapia Várices esófago

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 Otra apreciación de dichas ulceraciones.



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Esófago en retroflexión, se observan hacia la izquierda las ulceras post ligaduras.

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Cardias en maniobra de retroflexión se observa ulceración debido a la presión ejercida por la sonda de minesota. (Balón Gástrico). 

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Otra imagen y video de las ulceraciones post ligadura

Se observa la ulceración causada por la presión ejercida por la sonda de minesota (Balón Gástrico).

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Escleroterapia con polidocanol diluido al 0.75%, decidimos diluirlo por la ulceración causada por las bandas previamente aplicadas a las várices esofágicas, fue la directamente a la zona de sangrado.

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Inyectamos 1.5 cc y ejercimos presión sobre el inyector por un periodo de 3 minutos. El sangrado cedió y no recurrió.

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Doce días posteriores a la primera escleroterapia del estatus post ligaduras, iniciamos una serie de escleroterapia, se nota a la derecha la cicatrización de los estatus post ligaduras lo cual demuestra la efectividad de las bandas. 

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Polidocanol al 1.5 % fue usado con 1.5 cc por várices, cuatro varices fueron inyectadas, ejercimos presión sobre ellas durante 4 minutos y 15 segundos.

La técnica de escleroterapia más ampliamente utilizada es la intravaricosa, produciéndose con ésto un trombo dentro de la varice que interrumpe el flujo sanguíneo. La inyección paravaricosa también consigue la hemostasia creando edema local y engrosamiento de la mucosa esofágica.

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La imagen y el video muestran el retiro de la aguja del inyector, se observa escaso sangrado proveniente de la pared de la varice. 

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La tercera escleroterapia fue realizada a una varice prominente con varios signos rojos. 

escleroterapia Várices esófago

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La imagen y el video exhibe la presión ejercida por el inyector posterior a la inyección del líquido de la escleroterapia.



escleroterapia Várices esófago

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Retiro del inyector se observa una diminuta ulceración del sitio de la inyección (normal).

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Cuarta Escleroterapia.

 

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Al retirar el inyector se observó leve sangramdo de la pared de la varice (normal).

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Después de un tiempo prudencial de observación, tal sangrado el cual para espontáneamente (normal).


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Se revisa la cámara gástrica con el propósito de descartar posible sangrado, hay cierto grado de gastropatia hipertensiva porta. La paciente fue dada de alta, el día siguiente. 

escleroterapia Várices esófago

Secuencia Video Endoscópica 19 de 25.

Dos años después la paciente re-sangra, no había llevado un adecuado control incluso había estado fuera del país, la cirrosis ha progresado presenta ascitis. Fui localizado a mi teléfono celular para atenderla nuevamente ella vive a una hora y media de esta ciudad. Inmediatamente llega al hospital la estabilizamos y le practicamos la endoscopia aquí mostrada. Su hemoglobina fue de 6.0 gr/dl.


escleroterapia Várices esófago

Secuencia Video Endoscópica 20 de 25.

Se observa el sangrado tanto como en la cámara gástrica como el esófago el video.

escleroterapia Várices esófago

Secuencia Video Endoscópica 21 de 25.

Se observan las várices, varias de ellas con el signo rojo.
 

 

escleroterapia Várices esófago

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 Sitio del Sangrado.

Localizamos el sitio del sangrado en la pared anterior del esófago a más o menos dos cm de la unión gastro-esofágico.

escleroterapia Várices esófago

Secuencia Video Endoscópica 23 de 25.

Otra imagen y video del sitio de sangrado.

 

Ligadura de varices

Secuencia Video Endoscópica 24 de 25.

Procedemos a ligar el foco del sangrado con bandas de goma.

Ligadura de varices

Secuencia Video Endoscópica 25 de 25.

En el video se observan tres várices ligadas. La paciente fue dada de alta y con una nueva cita para irradicar las demás con el mismo método.


Ligaduras de Várices del Esófago

Secuencia Video Endoscópica 1 de 4.

Ligaduras de Várices del Esófago

Se observa una varice del esófago ligada a través del aparato multiligador, el cual ha sido armado en la punta de endoscopio.

La técnica de ligar várices es similar a la de ligar hemorroides en la cual se disparan bandas elásticas en los últimos 5 cm. del esófago. Las várices son succionadas hacia adentro del aparato.

Si existe hemorragia activa de una varice en el momento de la endoscopia, ésta se ligará en primer lugar, y a continuación las restantes várices. El número de bandas que se colocan es entre 6-8 por sesión, siendo el intervalo entre las sesiones de 8-12 días.

La ventaja de las bandas sobre la escleroterapia reside en menores efectos adversos locales o sistémicos.

Las complicaciones están relacionadas con la aparición de úlceras postligadura.

Ligaduras de Várices del Esófago

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Se observan dos várices las cuales han sido ligadas con éxito.
 

Ligaduras de Várices del Esófago

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Ligaduras de Várices del Esófago.

Ligaduras de Várices del Esófago

Secuencia Video Endoscópica 4 de 4.

Ligaduras de Várices del Esófago.

Múltiples estudios han demostrado que el método de las ligaduras tiene pocas complicaciones.
Muchos estudios han sido llevados a cabo en los cuales demuestran la eficiencia y seguridad de las ligaduras, dichos trabajos han demostrado que las ligaduras son iguales de eficientes comparados a la escleroterapia en controlar el sangrado agudo por varices.
El re- sangramiento y la mortalidad son menos frecuentes después del uso de las bandas.
También el numero de procedimientos es menos que el numero de procedimientos con la escleroterapia. Finalmente, las complicaciones menores y mayores son menos frecuentes que la escleroterapia. 

 

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