Várices Esófago

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Esta paciente de 65 años, diabética, tres días previos había sido hospitalizada en otro hospital por haber tenido su primer sangrado del aparato digestivo superior manifestado por hematemesis y melena debido a várices esofágicas; fue dada de alta, sin ningún procedimiento terapéutico, se nos envía para tratamiento especifico, la paciente continúa con melenas intermitentes, nosotros planeamos tratamiento con bandas, al momento de la endoscopia observamos el foco del sangrado el cual es una varice con una úlcera en su punta, se observa bien frágil de sangrar por movimientos como el reflejo tusígeno.

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Várices Esófago

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La mucosa del cuerpo presenta dos angiectasias Endoscópicamente las angiectasias se presentan como lesiones planas o ligeramente elevadas de color rojo, usualmente de 2 a 10 mm de diámetro.

Ver en YouTube Video de Animación sobre Várices Esofágo-Gástricas.

Várices Esófago

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Mientras estábamos explorando la cámara gástrica, la paciente presenta un reflejo tusígeno, procedemos a inspeccionar el esófago y efectivamente dicha varice había iniciado el episodio de sangrado.

 

Várices Esófago

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Otra imagen y video del sangrado.

Fauvel es el primero en reportar la ruptura de una várice esofágica, en el mes de abril de 1831; un alcohólico de 30 años hace una gran hematemesis de la cual muere.

Várices Esófago

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Inmediatamente procedemos armar el set de ligar várices.

 

Várices Esófago

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Dos bandas fueron aplicadas a la varice sangrante.

 

 

Várices Esófago

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Luego se procede a ligar más várices.

Várices Esófago

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Toda unidad de endoscopia digestiva debe de contar con medidas terapéuticas para realizar hemostasis en sangrados agudos.

Várices Esófago

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Estatus final del procedimiento.

Se programa a la paciente para más sesiones de bandas.

Ascitis Severa por Cirrosis Hepática

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Ascitis Severa por Cirrosis Hepática

Dos años después la paciene no había presentado ningun otro sangrado, algunas veces signos de encefalopatia pero facilmente se superaba las crisis.

El incremento en la resistencia al flujo portal es el factor primario de la fisiopatología de la hipertensión portal, siendo esta complicación la mayor causa de morbilidad y mortalidad de los pacientes cirróticos. La ascitis es la complicación más común de los pacientes con cirrosis, seguida por encefalopatía hepática y hemorragias por varices.

Se asocia con disminución en la calidad de vida, incremento en el riesgo de infecciones, falla renal y pobre sobrevida a largo plazo.
Aproximadamente el 50% de pacientes con cirrosis compensada desarrollarán ascitis.

Ascitis Severa por Cirrosis Hepática

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Este incremento en la resistencia vascular intrahepática es consecuencia de anomalías anatómicas causadas por la formación de nódulos de regeneración hepática y por el aumento del flujo portal venoso que recibe el hígado y que mayoritariamente está causado por un incremento en la vasodilatación arteriolar esplácnica.

La formación de ascitis en los pacientes cirróticos es la complicación más frecuente asociada a la hipertensión portal y consiste en la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.


Ascitis Severa por Cirrosis Hepática

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Ascitis Severa por Cirrosis Hepática

La ascitis está formada por una solución de agua y sales, cantidades variables de albúmina, globulinas y células en suspensión, principalmente células mesoteliales, eritrocitos, macrófagos, linfocitos y neutrófilos. Debido a esta composición relativamente simple, clásicamente se ha considerado que la ascitis tiene poca influencia sobre las anormalidades hemodinámicas y renales que se observan en los pacientes cirróticos.

Hernia Umbilical por Ascitis Severa

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Hernia Umbilical por Ascitis Severa

Los pacientes con Cirrosis Hepática complicada con ascitis, tienen un 20% de riesgo de desarrollar hernia umbilical en el curso de su enfermedad El tratamiento óptimo de la hernia umbilical en el paciente cirrótico no está claro. Frecuentemente, los cirujanos prefieren adoptar una conducta expectante, debido a que se asume que su tratamiento está asociado a altas tasas de morbilidad y recurrencia. No obstante, el manejo conservador tiene el riesgo de incarceración o rotura espontánea por necrosis de la piel subyacente, aumentando los riesgo de la cirugía.

Se observa en 10% de las cirrosis avanzadas con ascitis; se caracteriza por insuficiencia renal secundaria a vasoconstricción renal, característicamente oligúrica, en que el sodio urinario es menor de 10 mE/L y la fracción excretada de sodio es menor de 1%. Para hacer el diagnóstico de síndrome hepatorrenal son requisitos indispensables, la ausencia de patología renal específica previa, distinta de la cirrosis y la ausencia de disfunción circulatoria por shock o infección.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la hipertensión portal causa vasodilatación esplácnica, hipovolemia arterial efectiva y vasoconstricción, con aumento de factores antinatriuréticos circulantes como respuesta a este fenómeno. A nivel renal, la protección que tiene el rińón es la excreción de prostaglandinas vasodilatadoras y protectoras de la perfusión del glomérulo; cuando las prostaglandinas intrarrenales disminuyen se desencadena el fenómeno de vasoconstricción renal y se desarrolla un SHR.



Ascitis Severa por Cirrosis Hepática

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Ascitis Severa por Cirrosis Hepática

Cuando hay hipertensión portal severa e insuficiencia hepática y se asocia con pobre sobrevida, con una mortalidad del 50% a los 2 años.

El pronóstico de pacientes con hiponatremia dilucional, ascitis refractaria y síndrome hepatorrenal es extremadamente pobre, por lo cual, el transplante hepático está indicado antes del desarrollo de estas complicaciones.

 

Ascitis Severa por Cirrosis Hepática

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Ascitis Severa por Cirrosis Hepática

El desarrollo de ascitis es una clara indicación para transplante hepático. Otros parámetros de valor tales como pronóstico en pacientes con cirrosis y ascitis son presión arterial media, niveles de renina y norepinefrina séricos, excreción de sodio urinario, bilirrubinas séricas, índice de Child -Pugh y tiempo de protrombina.

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una complicación frecuente y severa en pacientes con ascitis, con una mortalidad hospitalaria que varia del 30% al 50%.


várices Esófago

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Sangrado del aparato digestivo superior debido a várices del esófago.

Este paciente de sexo masculino de 57 años médico internista con historia de ser un diabético y haber tenido un tratamiento para micosis de uñas, 7 años previos en la endoscopias superior había sospecha de várices del esófago y 6 años previos en la colonoscopia una imagen peculiar de una varice bastante larga del colon ver capítulo de várices del recto. Presentó varias cámaras de hematemesis, fue hospitalizado y estabilizado hermodinámicamente.

Se le practicó una endoscopia encontrándosele várices del esófago con sangrado activo (sangre fresca en el esófago.





várices Esófago

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Unión gastroesofágica

En busca del sitio exacto del sangrado, en el video se observa la cámara gástrica y el cardias gástrico, hay várices sub-cardicas.

várices Esófago

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Se realiza una maniobra de retroflexión


várices Esófago

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Cardias Gástrico se observan várices subcardicas, imagen en retroflexión.

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Sitio Exacto del Sangrado

Se observa el sitio exacto del sangrado en una de las várices de la unión gastroesofágica, se observa desgarrada, arriba de este desgarro hay una parte blanca que corresponde al reflejo luminoso.


 

várices Esófago

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Se le aplican al sitio del sangrado dos bandas

Se inicia la endoscopia terapéutica con colocación de bandas. En la imagen y en el video se observa la varice ulcerada la cual está siendo succionada con el aparto de ligar.

 

várices Esófago

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Se observa la varice con su desgarro la cual ha sido ligada

 

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A la varice de la par se aplican otras dos bandas

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Se continua con la terapia con bandas.

Más bandas fueron aplicadas a varias várices en total se ligaron cuatro várices

várices Esófago

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Estado final del tratamiento terapéutico

El paciente tuvo una excelente evolución y fue dado de alta dos días después, no hubo necesidad de transfusión sanguínea.



várices Esófago

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Sangrado del aparato digestivo superior debido a várices del esófago

Este paciente de sexo masculino de 42 años con historia de ser un alcohólico crónico, presento varias cámaras de hematemesis, fue hospitalizado con periodos de hipotensión y hemoglobina de 6.2 gr/dl.

Luego de estabilizarlo hemodinámicamente se le practico una endoscopia con el paciente entubado en el quirófano encontrándosele varices esofágicas con sangre fresca en la cámara gástrica.

 Ver animación de Endoscopia Gastrointestinal en YouTube

várices Esófago

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En el fondo del estómago se encuentra un pozo de sangre color rojo rutilante.

várices Esófago

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Sitio Exacto del Sangrado

Se observa el sitio exacto del sangrado en una de las várices de la unión gastroesofágica, punto blanco de arriba.

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Otra imagen del sitio exacto del sangrado.

várices Esófago

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Se inspecciona el cardias gástrico por retroflexión observando el sitio exacto del sangrado.

 

várices Esófago

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Se inicia la endoscopia terapéutica con colocación de bandas.

 

várices Esófago

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Se le aplican al sitio del sangrado dos bandas.

 

várices Esófago

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Observándose por retroflexión en el cardias gástrico la
varice ya ligada con inicios de necrosis.

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Más bandas fueron aplicadas a varias várices.

várices Esófago

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Se procede con más tratamiento terapéutico con bandas.

várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 1 de 6.

Paciente masculino de 42 años, quien 15 días previos, había estado hospitalizado debido a sangrado por várices esofágicas, se nos envía para tratamiento especifico, colocándosele el primer tratamiento terapéutico con bandas.

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várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 2 de 6.

Se observa la cadena de varices, maniobra de retroflexión dentro del esófago.

várices Esófago

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Dentro de la unión gastroesofágica se observan varias várices con el signo rojo.

 

várices Esófago

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Se inicia la terapia con bandas.

 

várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 5 de 6.

En esta imagen y video se observan la colocación de algunas bandas.

várices del Esófago

Secuencia Video Endoscópica 6 de 6.

En total fueron 6 várices las ligadas, programándosele una nueva sesión dentro de poco tiempo.

várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 1 de 15.

Severo sangrado del aparto digestivo, dos días posterior a ligaduras con bandas. Este paciente masculino de 57 años alcohólico crónico con cirrosis hepática y várices del esófago.

Previamente había sufrido de dos sangrados severos del aparato digestivo superior en las dos ocasiones con ingresos hospitalario no había recibido tratamiento especifico para estas várices, se nos refiere para terapéutica especifica, se le practica con bandas de goma.

várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 2 de 15.

Se ligan seis várices en la primera sesión.

várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 3 de 15.

Seguimos con el proceso de ligaduras.

várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 4 de 15.

Imagen y video inmediatamente después de haber hecho
la terapéutica con bandas
.

várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 5 de 15.

Otra imagen y video de la varice que retrospectivamente fue la causante del sangrado posterior a las bandas, se nota edema enrojecimiento y escaso sangrado, la estrangulación de la varice esta adecuada.

várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 6 de 15.

Dos días posteriores a las bandas, inicia con severo sangrado del aparto digestivo con hematemesis y melenas.

várices Esófago, Sitio Exacto de la Hemorragia

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Sitio Exacto de la Hemorragia

En esta imagen y video se observa la varice la cual causa este severo episodio de sangrado, se utiliza bastante agua para aclarar la imagen y lavar el sangrado.

várices Esófago

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Seguimos aspirando y lavando el sangrado.

 

várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 9 de 15.

Para realizar hemostasis se usa el argón plasma coagulador el cual se debe de usar sin hacer contacto y poco poder. 

várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 10 de 15.

 

várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 11 de 15.

Se sigue observando la varice que causó el sangrado dos días posterior a las ligaduras, en este momento era preciso tomar una decisión cual sería el próximo paso colocar otra banda sobre esta, escleroterapia o dejar así en observación creo que lo mejor hubiera sido colocar otra banda, sin embargo utilizamos el argón plasma.

Nota: en otro caso clínico un paciente, después de haber tenido múltiples sesiones de ligaduras, había tenido varios episodios de sangrado, en el esófago había bastante fibrosis lo cual es normal en la cicatrización de las várices el sangrado provenia de un coagulo en el tercio medio, y este era el sitio exacto del sangrado se manifestaba solo con un coagulo y a pesar de la fibrosis decidimos colocarle dos bandas, luego al quitar el aparto de ligar re-introducimos el endoscopio y con el aire de este se fueron desprendiendo una por una y se inicia otro severo sangrado, en esta ocasión utilizamos con éxito un endoscopio terapéutico y la coagulación la realizamos con el argón plasma.




várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 12 de 15.

Se observan múltiples várices sin haber sido ligadas al momento, y se le coagula la superficie a esta última.

 





várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 13 de 15.

En este video se observa que el argón plasma se utiliza demasiado cerca y desprende la varice necrosada y en su base queda un hueco grande el cual causa un fuerte sangrado.

En este momento era de analizar si se hubiera utilizado los hemoclips o inyectar histoacril.

várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 14 de 15.

Se sigue utilizando coagulación con argón plasma.

 

 

várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 15 de 15.

Para detener este sangrado después del argón plasma se utiliza escleroterapia.

várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 1 de 8.

Este es el caso de una paciente de 16 años, quien desde los 4 años, le habían diagnosticado hepatitis autoinmune y había sido tratada con inmunosupresores en el hospital nacional de niños, llega a nuestra unidad de emergencias debido a sangrado del aparato digestivo superior, inmediatamente se le realiza su respectiva endoscopia detectando la causa del sangrado várices esofágicas y se practica tratamiento con bandas.

En la imagen y el video se observan várices con fibrina determinado la causa y sitio exacto de esta hemorragia.

 

várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 2 de 8.

Imagen en retroflexión

Se observan várices, algunas con fibrina

várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 3 de 8.

En la unión gastroesofágica hay várices con el signo rojo

 

várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 4 de 8.

iniciamos el tratamiento con bandas

 




várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 5 de 8.

Se ligan seis várices

 





várices Esófago

Secuencia Video Endoscópica 6 de 8.

No hubo recurrencia del sangrado


ictericia

Secuencia Video Endoscópica 7 de 8.

La ictericia era marcada las bilirrubinas totales eran de 35

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ictericia

Secuencia Video Endoscópica 8 de 8.

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