Endoscopia Gastrointestinal
Hormiga Intragástrica

Hormiga Intragástrica

Aquí se muestra lo poderoso que es el ácido gástrico en defendernos de ciertos gérmenes

Esta traviesa Hormiga se encuentra moviéndose dentro del estómago de una paciente, una sorpresa que un endoscópista puede llegar a tener, cuando estábamos practicando una endoscopia y al lavar secreciones sobre un colesteatoma observamos esta hormiga la cual se mueve dentro de la cámara gástrica y en pocos segundos fallece debido al efecto del poderoso ácido gástrico.

La hormiga se infiltra por el canal de trabajo en el agua que se usa para lavar, lo mas seguro cae en dicho recipiente por accidente.

El ácido gástrico, producto de la secreción de las células gástricas parietales u oxínticas, cumple roles biológicos imprescindibles para la homeostasis corporal. La producción del ácido gástrico depende de un proceso celular efector constituido por histamina, acetilcolina y gastrina en el primer nivel, constituyendo primeros mensajeros de dicho proceso. Estos interaccionan con receptores específicos, lo que a su vez activa segundos mensajeros representados por AMPc y el sistema calciocalmodulín. Estos luego activan en cascada sucesiva a una proteinokinasa que fosforila una proteína específica, activándola, lo que inicia la síntesis de ácido. Una bomba de protones situada en el polo luminal de la célula parietal, extruye finalmente el ácido sintetizado hacia el lumen gástrico.

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Todas las imágenes endoscópicas de este atlas contienen un video.

 

ascitis maligna

Secuencia Video Endoscópica 1 de 10.

Drenaje de ascitis maligna a través de las paredes gástricas

Paciente masculino de 34 años quien adolece de cáncer terminal del colon con ascitis maligna.

 

ascitis maligna

Secuencia Video Endoscópica 2 de 10.

En el cuerpo y fondo gástrico se observan compresiones extrínsicas debido a la ascitis.

Carcinomatosis

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Con la aguja de pre-corte, penetramos las paredes de la cámara gástrica.

ascitis maligna

Secuencia Video Endoscópica 4 de 10.

Se observa el agujero del pre-corte.

ascitis maligna

Secuencia Video Endoscópica 5 de 10.

Con la asa de esfinterectomía y usando un duodenoscopio de visión lateral cortamos las paredes drenando abundante líquido ascítico.

Endoscopia Digestiva

Secuencia Video Endoscópica 6 de 10.

Las paredes gástricas, son muy vascularizadas, observando un vaso pulsátil.

Endoscopia Gastrointestinal

Secuencia Video Endoscópica 7 de 10.

Como medida hemostática usamos el argón de plasma.

Endoscopia Gastrointestinal

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Además del APC, combinamos la infiltración de alcohol absoluto para la hemostasis.

Endoscopia Gastrointestinal

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Un fragmento de la pared gástrica han sido abierta, se realiza una Peritoneoscopia transgástrica flexible a través de las paredes.

Peritoneoscopia transgástrica flexible

Secuencia Video Endoscópica 10 de 10.

Peritoneoscopia transgástrica flexible.

Introducimos el endoscopio a través de la pared, observando parte del peritoneo.

Carcinoide Gástrico

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Carcinoide Gástrico.

Paciente femenino de 73 años de edad, a quien se le detecto este tumor por una endoscopia de rutina.

Representan aproximadamente el 0,3 % de todos los tumores gástricos. Son tumores derivados de las células enterocromafines de las glándulas gástricas. Suelen presentarse entre la sexta y séptima décadas de la vida, y son más frecuentes en la mujer.

Carcinoide Gástrico

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Carcinoide Gástrico.

La mayoría de los tumores carcinoides, especialmente en estadios iniciales, son de lento crecimiento, tratables y a menudo curables. La presentación de metástasis de los tumores carcinoides está directamente relacionada con el tamańo del tumor primario (las lesiones de 1 cm o menos rara vez tienen metástasis; las lesiones de más de 2 cm frecuentemente tienen metástasis).

Recomendamos al endoscopista novato y a los que no han tenido experiencia con este tumor que es raro, memorisar esta imagen la cual tiene un patron patrón trabecular.

Hay otro caso similar en el bulbo duodenal ver misceláneos del duodeno.

Carcinoide Gástrico

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Carcinoide Gástrico.

El Carcinoide Gástrico es poco común representandolos tumores neuroendocrinos más frecuentes.

Según la OMS (3) se reconocen 3 tipos de Carcinoides gástricos. Tipo I asociado con gastritis crónica atrófica autoinmune (A-CAG). Tipo II asociado con Neoplasia endocrina múltiple (MEN -1) y Síndrome de Zollinger Ellison (ZES). Y Tipo III esporádico, no asociado con hipergastrinemia o A-CAG.

El tipo I representa el 74% de los tumores endocrinos gástricos. Y es más frecuente en mujeres (Relación MF 1:2.5) El tipo II de 6% y no tiene predilección por el sexo. El tipo III de 13% y principalmente ocurre en hombres (Relación MF 2.8: 1).

 

 

 

Carcinoide Gástrico

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Carcinoide Gástrico.

Tinción con índigo carmino.

Los carcinoides de estómago pueden ser divididos clínico patológicamente en dos categorías; los que están asociados a gastritis crónica atrofica y los no asociados a esté tipo de patología.

Los asociados a gastritis crónica atrófica se desarrollan más frecuentemente en la mucosa fúndica y en asociación con hiperplasia de células neuroendocrinas.

Estos tumores tienen a ser múltiples pequeńos y limitados a la mucosa y submucosa, rara vez son malignos y tienden a regresionar cuando los niveles de gastrina decrecen generalmente por resección del antro. Este tratamiento no es útil cuando no hay incremento de gastrina.

Los carcinoides asociados con gastritis crónica atrofica son de mejor pronóstico que los no asociados a este tipo de patología.

 

 

 

Carcinoide Gástrico

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Carcinoide Gástrico.

Coloración de cromogranina

Los estudios de Inmunohistoquímica fueron muy positivos para cromogranina.

Carcinoide Gástrico.

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Carcinoide Gástrico. 4x.

A bajo aumento se aprecia el aspecto nodular de la neoplasia en la lamina propria.

Los tumores carcinoides fueron descritos por Lubarsch, en 1888, quien encontró múltiples tumores en íleon distal durante la autopsia de dos pacientes.

Carcinoide Gástrico.

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Carcinoide Gástrico. 10x.

Con mediano aumento se aprecia el patrón nodular organoide de la neoplasia despazando las glándulas de la mucosa gástrica.

El término “karzinoide” fue usado por Oberndorfer en 1907 para describir tumores similares pero de comportamiento diferente a los adenocarcinomas típicos.
Desde entonces los tumores carcinoides se han reportado en múltiples órganos.

Carcinoide Gástrico.

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Carcinoide Gástrico. 40x.

A gran aumento se aprecia el patrón organoide de células tumorales uniformes sustituyendo la mucosa gástrica.
Tumor carcinoide.

(high power view of the carcinoid tumor).

Hemorragia Digestiva

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Caso de Severa Sangrado Después de Biopsias

Paciente masculino de 91 años quien 10 años previos fue sometido a gastrectomía subtotal debido a adenocarcinoma gástrico del antro, recientemente había aparecido masa en la encrucijada pancretobiliar causando ictericia, se le practica esta endoscopia en busca de regresión del tumor cerca de la anstomosis había una zona elevada que más bien parece área cicatrizal se le tomaron múltiples biopsias con fórceps Jumbo causando severo sangrado.

Hemorragia Gastrointestinal

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Endoscopia de Sangrado Severo

El sangrado fue de intensidad severa, usamos el argón plasma coagulador

Hemorragia gastrointestinal

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Hemorragia gastrointestinal

El argón plasma coagulador no fue suficiente ya que era un vaso de grueso calibre, en este momento estuvimos escogiendo si usábamos el endoscopio terapéutico de doble canal y usar sonda de argón terapéutica (mayor calibre) o infiltrar este vaso con alcohol absoluto, decidiendo por este último.

Endoscopia de Sangrado Severo

Secuencia Video Endoscópica 4 de 7.

Usamos infiltración de alcohol absoluto en el área del vaso pero tampoco fue exitoso.

Endoscopia de Sangrado Severo

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Después de usar las dos terapias para realizar hemostasia usamos un hemoclip teniendo éxito en detener dicha hemorragia.

Endoscopia de Sangrado Severo

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Estado Final de la terapia hemostática

Endoscopia de Sangrado Severo

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Otra imagen de Estado Final de la Terapia Hemostática

Comentarios Importantes:

En la practica profesional en casi todos procedimientos terapéuticos hay riesgos de complicaciones como en este caso que hubo la necesidad de tomar biopsias de tamańo grande ya que con fórceps pequeńos muchas veces las lesiones malignas no son demostrables por la escasez de tejidos por lo cual se recomienda obtener macro-biopsias pero estas pueden tener el riesgo de un sangrado como en este caso, pero el éxito de esta profesión es saber manejar las complicaciones con certeza, tener múltiples recursos terapéuticos a la mano como terapias ablativas y hemostáticas, el endoscopista debe de tener adecuado entrenamiento y coraje así como los ayudantes.

Bandas del Antro Gástrico.

Entidad endoscópica rara pero por lo general sin implicaciones clínicas. Da la impresión de dos píloros.

Goma de Mascar.

 El paciente estaba mascando un goma de mascar mientras
 estaba en la sala de espera.

Fitobezoar

Los bezoares son concreciones gástricas formadas por diversas sustancias, de forma que dependiendo de su composición se pueden denominar: fitobezoar (fibras vegetales), tricobezoar (pelos) o farmacobezoar (medicamentos).

El fitobezoar es una concreción de fibras vegetales. Su aspecto y dureza dependerán de la composición de éste y del tiempo de evolución que lleve.

El factor predisponente principal para la formación del fitobezoar es la existencia de gastroparesia, que generalmente suele ser posquirúrgica, aunque también puede darse en pacientes con gastroparesia diabética, secundaria a hipotiroidismo, o incluso en pacientes consumidores de fármacos que inhiban la motilidad gastrointestinal, como los opiáceos.

 

Upside-down Stomach

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Upside-down Stomach

Rotación Gástrica

El término “vólvulo gástrico” se refiere a los casos en los que la rotación anormal del estómago lleva a estrangulación y obstrucción. Vólvulo gástrico se refiere a una rotación anormal del estómago mayor a 180 grados, creando una obstrucción en asa cerrada que puede llevar a incarceración y obstrucción.

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The most common cause of gastric volvulus in adults is diaphragmatic defects. In cases of paraesophageal hernias, the gastroesophageal junction remains in the abdomen while the stomach ascends adjacent to the esophagus, resulting in an upside-down stomach. Gastric volvulus is the most common complication of paraesophageal hernias.

It has also been reported to complicate gastroesophageal surgery, neuromuscular disorders, and intra-abdominal tumors. Rarely, gastric volvulus may be a complication of liver transplant and may be related to ligation of the hepatogastric ligament during the hepatectomy.

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Hallazgo Inespecífico mucosa gástrica paciente con lupus

Esta paciente de sexo femenino de 54 ańos, la cual ha estado adoleciendo de lupus eritematoso sistémico

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El lupus eritematoso sistémico (LES) es un padecimiento autoinmune crónico con componente inflamatorio muy importante, que cursa con periodos de remisiones y exacerbaciones, que causa dańo tisular mediado por mecanismos inmunológicos en diferentes órganos, aparatos y sistemas.

La expresión clínica de este padecimiento es muy variable y proteiforme como resultado del compromiso sistémico y posiblemente de una serie de factores relacionados entre sí: genéticos, inmunológicos y ambientales.

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Una erosión del fondo gástrico es observada las biopsias fueron negativas a malignidad

Gastrointestinal (GI) manifestations are common in patients with systemic lupus erythematosus (SLE).
Virtually all patients with SLE require treatment with NSAID therapy and/or corticosteroids

The ulcerogenic effects of NSAIDs and corticosteroids used in combination are synergistic and put the patient at a high risk of serious ulcer disease. In addition, high-dose steroids may mask the early clinical signs of peptic ulcer perforation.

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El Lupus Sistémico Eritematoso es una enfermedad de etiología desconocida en la que autoanticuerpos e inmunocomplejos patogénicos ocasionan la destrucción de células y tejidos.

La etiología del lupus sistémico eritematoso es desconocida. Aunque esta enfermedad puede ocurrir a todas las edades, es más frecuente entre las mujeres jóvenes.

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The inflammatory infiltrate from patients with SLE was found to contain higher levels of young and mature fibroblasts than those from patients with gastroduodenitis, and was associated with the progression of SLE. During disease exacerbation, immune complex deposition was observed in the arteriolar walls

The inflammatory changes in the gastric and duodenal mucosa were ascertained to be associated with the progression of SLE. In exacerbation of SLE, the walls of vessels (arterioles) exhibited immune complexes classified mainly as IgG and, to a lesser degree, as IgM. In remission, the luminescence of the vessels decreased. The serum level of immunoglobins did not correlate with their regional production in the gastric and duodenal mucosa.

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Muchos de los medicamentos utilizados para el tratamiento del lupus, son irritantes para la mucosa gástrica,

Secuencia Video Endoscópica 7 de 7.

The inflammatory infiltrate from patients with SLE was found to contain higher levels of young and mature fibroblasts than those from patients with gastroduodenitis, and was associated with the progression of SLE. During disease exacerbation, immune complex deposition was observed in the arteriolar walls

Enfermedad de Ménétrier

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Enfermedad de Ménétrier asociada a un pequeńo foco de adenocarcinoma gástrico

Este paciente de sexo masculino de 53 años con nauseas dolor abdominal y perdida de peso de 20 libras

Se observan en el fondo y cuerpo proximal pliegues gástricos engrosados, irregulares y escasos ulcerados dos endoscopias diferentes mostraron focos de adenocarcinoma en un principio se penso que era un linfoma o una linitis plastica.

enfermedad de Ménétrier

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La enfermedad de Ménétrier es una rara entidad que se caracteriza por la presencia de pliegues mucosos gástricos largos y tortuosos. El diagnóstico diferencial debe hacerse con SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISONZES, tumores malignos, causas infecciosas (citomegalovirus [CMV], histoplasmosis, sífilis) y trastornos infiltrativos como la sarcoidosis. Los pliegues mucosos de la enfermedad de Ménétrier con frecuencia son más prominentes en el cuerpo y en el fondo.

Histológicamente se observa hiperplasia foveolar masiva (hiperplasia de las células de superficie y de las mucosas glandulares), que reemplazan a gran parte de las células principales y parietales. Esta hiperplasia es la responsable de la hipertrofia de pliegues. Las fosas de las glándulas gástricas se alargan y pueden hacerse extremadamente tortuosas.

Aunque la lámina propia puede contener un infiltrado inflamatorio crónico leve, la enfermedad de Ménétrier no se considera una forma de gastritis. La etiología de este raro cuadro clínico es desconocida. Puede estar implicada en el proceso la sobre expresión de factores de crecimiento, como el factor transformador del crecimiento.

 

 

 

 

Enfermedad de Menetrier

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La Enfermedad de Menetrier o gastropatía hipoproteinémica hipertrófica, es un trastorno del estómago , premaligno, adquirido y poco frecuente. Se caracteriza por unos pliegues hipertróficos gigantes que en la mayoría de los casos implican al fundus y se observa histológicamente una marcada hiperplasia foveolar, atrofia de las glándulas y un aumento del grosor de la mucosa.

Otros signos pueden ser: una pérdida de proteínas entéricas e hipoalbuminemia, una secreción mucosa excesiva, una disminución de la secreción de ácido gástrico, con unos niveles normales o ligeramente elevados de gastrina en suero en ayunas.

Enfermedad de Menetrier

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Gastropatía hiperplásica glandular gigante (Enfermedad de Ménétrier).

La EM fue descrita por primera vez por Menetrier en 1888. Es una rara, poco frecuente y controvertida entidad clínica por sus formas de presentación, su diagnóstico y tratamiento definitivo como seńalan la mayoría de los autores .

Enfermedad de Menetrier

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Clinicamente se presenta con diarrea recurrente, vómitos, dolor abdominal y pérdida de peso. No existe un tratamiento específico, requiriendo solo un manejo sintomático de soporte.

Enfermedad de Menetrier

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Es una condición preneoplásica, ya que se asocia a cáncer gástrico en un 10-15% de los casos.

Enfermedad de Menetrier

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A pesar que no se encontraron bacterias de helicobacter pyloris en las primeras biopsias, nosotros decidimos administrar tratamiento.

Esta es la segunda endoscopia practicada dos meses después de 21 días de tratamiento para helicobacter pyloris

Se encuentra esta enfermedad generalmente en varones mayores de 50 ańos. Existen dos tipos, una forma difusa y otra localizada, en la cual habitualmente hay afectación de la curvatura mayor de cuerpo gástrico y fondo gástrico.

Enfermedad de Menetrier

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La etiología de la EM no es conocida, y se han propuesto factores infecciosos, así en los nińos, la enfermedad de Ménétrier es atribuida al citomegalovirus, mientras que en adultos se ha implicado en su etiopatogenia factores infecciosos, Helicobacter pylori, autoinmunitarios, hormonales y genéticos

Enfermedad de Menetrier

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La endoscopia digestiva alta permite visualizar un engrosamiento de los pliegues gástricos, siendo a veces insuficientes las biopsias convencionales y requiriendo macrobiopsia con asa de diatermia que incluya todo el espesor de la mucosa afectada para poder diagnosticar esta enfermedad.

Al microscopio es característico un aumento del grosor del epitelio gástrico, la presencia de una hiperplasia foveolar, atrofia glandular –pérdida de glándulas oxínticas–, dilataciones quísticas llenas de moco que pueden penetrar en la muscular de la mucosa y extenderse hasta la submucosa y en ocasiones un leve infiltrado inflamatorio, aunque esto último no es lo habitual

En la tomografía computarizada abdominal, se observan los pliegues engrosados habitualmente localizados en el fundus y la curvatura mayor gástrica

 

 

Enfermedad de Menetrier

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El pronóstico de la enfermedad es muy variable, hay pacientes que permanecen estables durante ańos e incluso se han descrito casos de remisión espontánea, mientras que en otros la enfermedad se agrava progresivamente.

La mayoría de los autores recomiendan un seguimiento endoscópico, ante el riesgo de evolución de esta enfermedad a carcinoma, hecho aún no totalmente demostrado.

Enfermedad de Menetrier

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No existe un tratamiento claramente establecido para esta enfermedad. En los casos de EM asociados a infección por Helicobacter pylori, se ha conseguido el control de los síntomas con la terapia antibiótica erradicadora; si se detecta citomegalovirus, el tratamiento con ganciclovir puede ser beneficioso.

Otros tratamientos empleados han sido una dieta rica en proteínas, antisecretores (inhibidores de la bomba de protones o ranitidina), octreótido, anticolinérgicos e incluso anticuerpos monoclonales.

Enfermedad de Menetrier

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Especimen Quirúrgico

Gastrectomía Total fue realizada

La experiencia en el manejo quirúrgico de los pacientes con EM es poca y se limita a los casos que cursan con hipoproteinemia grave o transformación maligna, sin embargo la gastrectomía total debería indicarse como tratamiento definitivo en etapas más tempranas de la enfermedad dado la frecuente relación de EM y el diagnóstico de cáncer.

Enfermedad de Menetrier

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Hay quienes proponen el tratamiento quirúrgico en todos los pacientes con la enfermedad de Menetrier por su condición de enfermedad premaligna.

Enfermedad de Menetrier

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Enfermedad de Menetrier

Enfermedad de Menetrier

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Enfermedad de Menetrier

Enfermedad de Menetrier

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Enfermedad de Menetrier

Enfermedad de Menetrier

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Enfermedad de Menetrier

Enfermedad de Menetrier

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Enfermedad de Menetrier

Enfermedad de Menetrier

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Enfermedad de Menetrier

Enfermedad de Menetrier

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Irregularidades en la pared gástrica

Enfermedad de Menetrier

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Enfermedad de Menetrier

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Enfermedad de Menetrier

Secuencia Video Endoscópica 23 de 24.

Enfermedad de Menetrier

Secuencia Video Endoscópica 24 de 24.

En la biopsia, se observaron varios fragmentos de mucosa gástrica con glándulas superficiales dilatadas y marcada hiperplasia glandular, presencia de grandes vacuolas de mucus y abundante secreción en su interior. El aspecto histologico corresponde con la variedad de la gastropatía hipertrófica de glándulas mucosas (Enfermedad de Ménétrier).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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