Esofago Barrett
Esófago de Barrett de segmento largo.

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Esófago de Barrett de segmento largo.

Paciente masculino de 66 años con enfermedad del reflujo gastroesofágico de larga evolución.
El Esófago de Barrett Una condición en la cual una variable la longitud del epitelio escamoso del esófago distal, es reemplazado por epitelio columnar.

En la actualidad este proceso es definido como: La presencia de mucosa columnar con metaplasia intestinal en el esófago inferior, incluida la mucosa que tapiza el esfínter esofágico inferior.
Es el cambio histológico más severo del reflujo gastroesofágico el cual predispone al desarrollo del adenocarcinoma.

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Esófago de Barrett

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Esófago de Barrett con islas de epitelio escamoso.

El esófago de Barrett es usualmente descubierto durante un examen endoscópico de pacientes adultos en la edad media y ancianos, quienes al tiempo del diagnóstico son de aproximadamente a los 55 años, aunque el esófago deBarret puede afectar nińos, es rara antes de la edad de cinco ańos.

La definición y diagnóstico del esófago de Barrett ha sido objeto de discusión desde su descripción original por Norman Barrett en 1950.

Esófago de Barrett

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 Esófago de Barrett, imagen en retroflexión.

La metaplasia columnar del esófago de Barret no causa síntomas, de esta forma la mayoría de los pacientes son vistos inicialmente por síntomas asociados al reflujo tales como quemazón de pecho, regurgitación y disfagia.

Endoscópicamente un esófago de Barret puede ser detectado en un 3 al 12 % de los pacientes quienes son sometidos a una endoscopia por síntomas del reflujo.


Esófago de Barrett

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Ante la sospecha endoscópica de esófago de Barrett es esencial describir su longitud para lo que es necesario identificar la unión esofagogastrica así como la unió escamoso- columnar.
Existen diversos trabajos que demuestran importantes diferencias interobservador en este punto.

El diagnóstico de certeza se realiza por biopsias obtenidas cada 2 cm en los 4 cuadrantes del epitelio columnar con presencia de metaplasia intestinal especializada por sobre la unión esofagogastrica .

Se acepta arbitriamente como Barrett de segmento corto al que tiene un largo menor de 3 cm.

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Residuos de epitelio escamoso.


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En el video se observa reflujo de jugo gástrico, evidenciando la incompetencia del esfínter.

 

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Endoscopia con Zoom de una lengüeta con mucosa conteniendo esófago de Barrett, mostrando un patrón cerebriforme con arquitectura vellosa.

Endoscopia realzada y magnificada.

La clasificación endoscópica del esófago de Barrett es basada entre el parecido entre la metaplasia intestinal encontradas en el esófago de pacientes con Barrett y la mucosa intestinal observada en la enfermedad celiac usando un microscopio. La endoscopia con Zoom tiene el potencial de realzar el diagnóstico mejorando la decisión del lugar de toma de las biopsias.

La endoscopia magnificada y realzada implica lacombinación de la endoscopia con magnificación y el uso del ácido acético.

La mucosa del Barrett es translucida al ser observada con los endoscopios con magnificación. Para mejorar la visualización de la superficie de la mucosa, una variedad de diferentes técnicas de realzamiento, incluyendo ambas tinciones y ácido acético han sido usados en conjunto con la magnificación.

El uso de 1.5% a 3% de ácido acético en el esófago distal, ha demostrado que realza la habilidad para visualizar los pequeńos detalles de la superficie de la mucosa.

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Esofago Barrett

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Lengüeta con mucosa conteniendo esófago de Barrett, mostrando un patrón cerebriforme con arquitectura vellosa. La mucosa de color salmón en el esófago distal es columnar y consiste de un mosaico de mucosa fundica, mucosa del cardias y metaplasia intestinal.

Los resultados de metaplasia intestinal provenientes de las biopsias del epitelio columnar en el esófago distal varían del 25% a 50% en el esófago de Barrett de segmento corto al 80% en el segmento largo.

Idealmente, un método que mejora la visualización de la superficie de la mucosa ayuda en la detección del esófago de Barrett y ayudaría en una detección más exacta.

La endoscopia con magnificación y con cromoendoscopia nos da un único acercamiento, una evaluación más especifica de los detalles finos de la superficie de la mucosa orientándonos a tomar biopsias mejor dirigidas para obtener un diagnóstico más exacto.

Cromoendoscopia usando azul de metileno

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Cromoendoscopia usando azul de metileno.

La cromatoscopia, implica el uso tópico de tinciones las cuales mejoran la observación de la mucosa durante la endoscopia.
La incorporación de nuevas técnicas de exploración digestiva ha reforzado el diagnóstico de lesiones con riesgo de malignizarse.
La tinción consiste en irrigar a manera de rocío, volúmenes determinados de sustancias específicas sobre la superficie mucosa.

Los métodos de tinción tienen una amplia aplicación en el campo clínico y en lo relacionado a la investigación de la gastroenterología.

Teńir la superficie mucosa permite:

1. Visualizar en una forma más evidente los detalles de la mucosa.

2. Realizar las características de las lesiones ya detectadas, contrastando los márgenes de la lesión con los de la mucosa vecina normal.

3. Detectar lesiones anormales más rápida y eficientemente ya que sobresalen los detalles de su superficie.

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Argón Plasma Coagulador

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Argón Plasma Coagulador (APC) de alta frecuencia.

Se observa en la imagen y el video la luz violeta del Argón Las investigaciones han demostrado que se puede revertir el epitelio de barrett después de coagulación endoscópica con diferentes técnicas y usando inhibidores del ácido.

Sin embargo la mayoría de las investigaciones han mostrado residuos de glándulas con Barrett, las cuales han sido encontradas debajo del nuevo epitelio escamoso hasta el 40% de los pacientes, pero usando argon plasma coagulador de alta frecuencia es más prometedor.

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Cromoendoscopia usando azul de metileno

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Otra imagen y video de la coagulación con argón plasma. La coagulación endoscópica con plasma de argón fue un procedimiento eficaz en lograr la restauración del epitelio escamoso del esófago en la transformación de Barrett.

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Apariencia después de haber usado la coagulación con argón plasma (APC).

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Argón Plasma Coagulador (APC) de alta frecuencia.

 

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En la imagen y en el video se observa magnificación del tejido que ha sido coagulado.

 

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Después de un mes de la terapia con argón plasma coagulador, la apariencia de los segmentos largos de Barrett se observan bastante disminuidos en longitud.

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Secuencia Video Endoscópica 16 de 24.

Se observa la hernia del hiato con incompetencia completa del esfinter gastroesofagico inferior.

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Otra apariencia posterior al tratamiento terapéutico con argón plasma coagulador.

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Secuencia Video Endoscópica 18 de 24.

Cromoendoscopia usando solución de lugol.

Las lesiones tempranas del esófago pueden pasar desapercibidas en endoscopias de rutina, pero se pueden volver aparentes con la aplicación de lugol.

La mucosa ectópica, la úlcera esofágica, el cáncer y la displasia severa no se tińen con el lugol.

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Secuencia Video Endoscópica 19 de 24.

Cromoendoscopia usando solución de lugol.

Las células escamosas del esófago están llenas con glucógeno el cual se tińe con solución de lugol.

Esta solución puede cambiar el color normal del esófago a un color carmelito obscuro.

El grado de tinción es proporcional al grosor de la mucosa y a su integridad o contenido de glucógeno.

Esofago Barrett

Secuencia Video Endoscópica 20 de 24.

Segundo ciclo de Argón Plasma Coagulador.

Luego de haber practicado terapia con argón plasma un mes previo, le practicamos otro tratamiento con APC. En este ciclo usamos un catéter de 3.2 mm con un endoscopio terapéutico de doble canal.

El manejo de pacientes con esófago de Barrett, implica tres importantes elementos.

1. Tratamiento del reflujo gastroesofágico.

2. Vigilancia endoscópica para la detección de displasias

3. Tratamiento de las displasias.


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Secuencia Video Endoscópica 21 de 24.

El tratamiento del esófago de Barrett con APC, es simple efectivo y seguro.

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Secuencia Video Endoscópica 22 de 24.

En la imagen y en el video se observa la luz morada del argón plasma.

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Secuencia Video Endoscópica 23 de 24.

Tinción de Azul Alcianico

Se aprecia mucosa gástrica ectópica con metaplasia intestinal tipo incompleto con células caliciformes.

El diagnóstico de esófago de Barrett requiere ambas evidencias tanto endoscópica como epitelio columnar en el esófago. Endoscópicamente debe haber epitelio columnar dentro del esófago.
Histológicamente el epitelio debe ser metaplasico, definido por la presencia de células caliciformes. La tinción de azul alcianico a un pH 2.5 colorea la mucina acida presente en las células caliciformes.



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Secuencia Video Endoscópica 24 de 24.

Tinción de Azul Alcianico.

Se ven claramente las células caliciformes en la mucosa gástrica ectopica con el azul alciano.
Epitelio columnar especializado caracterizado por ser positivo al azul alcianico y mucina dentro de las células caliciformes.

Este tipo de epitelio es diagnóstico de esófago de Barrett.

Esofago Barrett

Comparación entre el tejido normal del cardias y el esófago de Barrett, imagen endoscópica usando endoscopios con alta magnificación.

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Esofago Barrett

Secuencia Video Endoscópica 1 de 4.

Se observa un defecto de mucosa a la cual se tiene que descartar epitelio de Barrett. Además hay una hernia del hiato. Paciente femenina de 50 ańos de edad, la cual ha tenido enfermedad del reflujo gastroesofágico de larga evolución.

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Secuencia Video Endoscópica 2 de 4.

Realce tópico con ácido acético

Usamos endoscopia con magnificación reforzada.

No se observa macroscópicamente epitelio velloso si no solamente mucosa normal del cardias (células redondas), lo que fue confirmado con el estudio histopatológico.


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Secuencia Video Endoscópica 3 de 4.

Endoscopia con magnificación reforzada con instalación de ácido acético. se observa el contraste del epitelio esofágico con el epitelio gástrico, las células son de aspecto redondas, normales en el cardias no se observa epitelio velloso. Por lo tanto se descarta el esófago de Barrett en esta paciente. (Por el momento).

Esofago Barrett

Secuencia Video Endoscópica 4 de 4.

Se observa cromatoscopia con azul de metileno

endoscopia lenguas de Barrett.

Secuencia Video Endoscópica 1 de 11.

Esófago de Barrett de Largo Segmento.

Este paciente de 41 años de edad, con reflujo gastroesofágico de larga evolución.

Se observa a la endoscopia lenguas de Barrett.

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Secuencia Video Endoscópica 2 de 11.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico, ERGE , es una compleja entidad nosológica de etiología multifactorial, de carácter progresivo y de gran frecuencia en la población general, que resulta del reflujo anormal del contenido duodenogástrico al esófago.

Su presencia puede dar lugar al epitelio de Barrett, el cual a su vez puede evolucionar hacia un adenocarcinoma del esófago, un neoplasia de marcada agresividad.


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Secuencia Video Endoscópica 3 de 11.

Se observan lengüetas de Esófago de Barrett de largo segmento.

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Secuencia Video Endoscópica 4 de 11.

Se resaltan las lengüetas con acido acético.

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Secuencia Video Endoscópica 5 de 11.

Se inicia el tratamiento ablativo con argón plasma.

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Secuencia Video Endoscópica 6 de 11.

Diversas formas de terapia ablativa endoscópica, generalmente asociadas a terapia anti RGE, se han empleado para tratar el EB, estimuladas por la incapacidad de lograr regresión de la metaplasia solo con terapia anti RGE. La hipótesis actual es que la eliminación de la mucosa metaplásica, acompańada de un intenso bloqueo de la secreción de ácido, promovería la reepitelización a partir de espitelio escamoso normal. Si bien existen reportes que demuestran reepitelización escamosa luego de terapia ablativa endoscópica.

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Secuencia Video Endoscópica 7 de 11.

También está documentada la persistencia de focos de metaplasia columnar por debajo del epitelio escamoso, e incluso la aparición de adenocarcinoma luego de terapia ablativa endoscópica. Los resultados globales a largo plazo son dificiles de evaluar debido a la diversidad de técnicas empleadas (que incluyen láser Nd:YAG, argón plasma, electrocoagulación multipolar y terapia fotodinámica) así como por la falta de seguimiento prolongado.

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Secuencia Video Endoscópica 8 de 11.

La coagulación térmica con argón plasma (APC) se aplican en varias sesiones, tienen buenos resultados para erradicar la mucosa tipo Barrett, en general sin recaídas a largo plazo.

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Secuencia Video Endoscópica 9 de 11.

Estado final de la terapia ablativa.

Se necesitara seguimiento endoscópico a largo plazo.

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Secuencia Video Endoscópica 10 de 11.

Seguimiento endoscópico después de seis meses.

Se observa acortamiento marcado de las lengüetas, después de la terapia ablactiva con argón plasma coagulador (APC).

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Secuencia Video Endoscópica 11 de 11.

Seguimiento endoscópico después de seis meses.Endoscopia realizada con ácido acético.

Este paciente necesitará otra sesión de terapia ablativa. Se confirma con las biopsias remanente de tejido de Barrett

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Secuencia Video Endoscópica 1 de 6.

Esófago de Barrett.

Paciente femenino de 68 años con historia de adolecer de enfermedad del reflujo gastroesofágico de larga evolución.

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Secuencia Video Endoscópica 2 de 6.

Esófago de Barrett.

Más imágenes y videos de esta secuencia endoscópica.


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Secuencia Video Endoscópica 3 de 6.

Se observa el desplazamiento de la unión gastroesofágica. Imagen en retroflexión.

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Secuencia Video Endoscópica 4 de 6.

Se observa con cromatoscopia con tinción con yodo.

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Secuencia Video Endoscópica 5 de 6.

Endoscopia Magnificada.

La unión gastroesofágica, se observa con endoscopio con magnificación.

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Secuencia Video Endoscópica 6 de 6.

Cromatoscopia con azul de metileno.

La técnica de teńir la superficie mucosa del tracto gastrointestinal ha sido referida como: coloración vital, tinción cromoendoscópica y cromoscopia. OBJETIVOS DE LA CROMOSCOPIA. Visualizar en forma más detallada los relieves de la superficie mucosa. Realizar las características de las lesiones detectadas contrastando los márgenes de la lesión, diferenciándola del tejido normal. Detectar lesiones anormales en forma más rápida y eficiente, al resaltar los detalles de su superficie.

 

 

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