Colitis Ulcerosa
Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 1 de 110.

Colitis Ulcerosa Severa y Grave que evolucionó a Megacolon Tóxico y perforación.

Paciente femenino de 50 años quien presenta historia de tres ańos de habérsele diagnosticado colitis ulcerativa en otro país, Al inicio de la enfermedad ella presentaba cuadro de estreńimiento severo, el cual evoluciono a secreciones muco-sanguinolentas.

Paciente de aspecto pálida, postrada, presenta dolor abdominal severo a predominio de marco cólico izquierdo diarrea con secreciones sanguíneo -mucoides, mal estar general, hemoglobina de 10.8 gr./dl, hipoalbuminemia, leucocitosis con neutrofilia, edema de miembros inferiores, e incremento en la cuenta de plaquetas, la tomografía axial computarizada muestra engrosamiento del ángulo esplénico y del colon ascendente con escasa ascitis, es hospitalizada para estabilizarla.

Por la severidad del cuadro clínico se le planteó la posibilidad quirúrgica pero la paciente acepto el tratamiento médico, se le dio el alta hospitalaria con prednizona 50 mg por día por 10 días con indicaciones de ir disminuyendo 10 mg cada 10 días hasta llegar a 5 mg y así detestarla de los esteroides y Sulfasalazina 2 tabletas de 500 mg después cada alimento.

En la imagen endoscópica se observan múltiples ulceras en el área rectal, la primera úlcera es inmediata a la línea pectínea. Después de la unión rectosigmoides el cuadro ulcerativo es bastante intenso.

Después de 10 días de tratamiento ambulatorio es nuevamente reingresada al hospital por presentar dolor abdominal severo, sepsis, al momento del ingreso no habían signos de irritación peritoneal, el leucograma fue de 21.900 con 98% neutrófilos con hemoglobina de 10 gr/dl, presión arterial 87/64 milímetros de mercurio sin signos de irritación peritoneal pero posiblemente enmascarados por los corticoesteroides, se manejo al momento del ingreso conservadoramente con líquidos intravenosos y antibióticos al día siguiente había signos de taquicardia, hipoperfusión tisular con acrocianosis distal e hipotensión arterial, la tomografía axial computarizada muestra signos de perforación de visera hueca, engrosamiento del colon así como dilatación y ascitis. Es intervenida quirúrgicamente practicándosele colectomía con ileostomia dejándole el recto.

En resumen, el desarrollo de Megacolon Tóxico es una situación crítica, que requiere monitoreo continuo, terapia oportuna, y extremar medidas para reconocer complicaciones.

Colitis Ulcerosa Severa y Grave que evolucionó a Megacolon Tóxico y perforación

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Todas las imágenes endoscópicas contenidas en este atlas tienen disponible un video.

 

 

 

 

Colonoscopia de Colitis Ulcerosa Severa y Grave

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Colonoscopia de Colitis Ulcerosa Severa y Grave

Ulceras que podrían corresponder a ulceras por enfermedad de Crohn, descartar tambien las producidas por citomegalovirus, en nuestro caso se descartaron múltiples patologías con estudios de inmunohistoquímica.

Como dato interesante en la historia clínica es que esta seńora había trabajado ańos antes en una fabrica de galletas en la ciudad de New Jersey, la cual había tenido que cerrar debido a demandas por haber tenido radiaciones y manejo irregular de ellas y varios trabajadores desarrollaron neoplasia de diferentes órganos.

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En esta imagen y en el video se observa la profundidad de estas ulceras del recto.

El megacolon tóxico es un padecimiento poco
frecuente y potencialmente mortal. Se describió
por primera vez en 1930 como dilatación colónica
asociada con sepsis, pero fue hasta 1950 que Marshak1
lo definió como distensión colónica segmentaria o total
mayor de 6 cm concomitante con colitis aguda y síntomas
sistémicos.

Es más frecuente asociado con colitis ulcerosa, pero
cualquier otra condición inflamatoria del colon puede
predisponer la dilatación tóxica, de las que destacan:
enfermedad inflamatoria intestinal, colitis pseudomembranosa.

Salmonella, Shigella, Campylobacter, Entamoeba y colitis
isquémica. Algunos de los factores de riesgo asociados
son: tratamiento previo con aminosalicilatos o esteroides,
enemas de bario y medicamentos que disminuyen la motilidad intestinal, como los opiáceos y anticolinérgicos.

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Unión recto-sigmoides

La etiología se ha relacionado con la activación del sistema inmunológico, derivada de la presencia de flora luminal normal.

La integridad de la barrera puede estar comprometida por variaciones genéticas, disminución de la respuesta a la lesión y diversas agresiones tisulares externas.

La inflamación intestinal crónica y recurrente resulta en la estimulación del sistema inmune de la mucosa.

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Otro aspecto de las ulceras profundas del recto.

La activación de las células centrales inmunes está eventualmente acompańada de gran variedad de mediadores inflamatorios no específicos como citocinas, quimoquinas y factores de crecimiento, así como metabolitos del ácido araquidónico y metabolitos reactantes de oxígeno, como el óxido nítrico.

Estos mediadores incrementan los procesos inflamatorios por sí mismos y la destrucción tisular, los cuales determinan las manifestaciones clínicas y laboratoriales.

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Iniciamos con la obtención de fragmentos

Recientemente se ha relacionado a la trombocitosis como marcador de la actividad de la enfermedad. Es reconocido que las plaquetas por sí mismas participan en la respuesta inflamatoria actuando como un recurso potente de mediadores de inflamación y modulando la actividad de otras células inflamatorias.

La plaquetas son capaces de producir radicales libres de oxígeno, vía la mediación de la activación de los receptores de IgE. Además de contribuir a quimioatracción y actividad de otras células inflamatorias, pueden incrementar la permeabilidad vascular y modular el tono vascular.

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La enfermedad activa puede asociarse con aumento de los reactantes de fase aguda, aumento del número de plaquetas, aumento en la eritrosedimentación globular y caída de los niveles de hemoglobina y albúmina sérica. Los cambios hematológicos pueden reflejar enfermedad activa.

Los estudios de laboratorio reflejan la actividad sistémica del padecimiento. Pacientes con enfermedad leve pueden cursar con valores normales de hemoglobina y hematócrito, mientras que aquellos con enfermedad severa pueden exhibir anemia, leucocitosis e incremento en la cuenta de plaquetas secundario al aumento de megacariocitos, inducido por citocinas inflamatorias.

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Seguimos obteniendo más fragmentos de tejido, se observa el fórceps donde se visualiza claramente mucosa y submucosa y el área ulcerada al parecer es la muscularis.

La heterogeneidad en la sintomatología hace que la evaluación de la actividad sea un requisito indispensable para indicar el mejor tratamiento.

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 Angulo Esplénico

Existe una gran variedad de escalas para valorar la gravedad de esta entidad, las cuales han sido de difícil aplicación y no pueden extenderse con amplitud, ya que incluyen multitud de variables clínicas, parámetros de laboratorio y técnicas endoscópicas que requieren destreza y experiencia, por lo que es importante contar con una escala que utilice el menos número de variables, que sea objetiva y pueda efectuarse a cualquier nivel hospitalario.

Dado lo anterior, el presente estudio pretende validar el uso de las cifras de hemoglobina, hematócrito y plaquetas como indicadores de actividad en la colitis ulcerativa, lo cual puede redundar en mejor planeación del tratamiento en los pacientes con agudización de la colitis ulcerativa.

 

 

 

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Colon Transverso.

Observamos múltiples intensas ulceraciones con pseudo pólipos.

Fisiopatología de la colitis ulcerosa:
Enteropatía perdedora de proteínas (enteropatía pierde -proteínas).

Las alteraciones del recto producen disentería, con tendencia diarrea secretora (por liberación de citoquinas en abscesos crípticos).

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Ulceras largas en el colon transverso con pseudo pólipos.

Estos islotes de mucosa, solevantados respecto a las úlceras, han sido denominados pseudopólipos.

Corroborar estas imágenes con la pieza quirúrgica presentada abajo.

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Colitis Ulcerativa Severa

La colitis ulcerosa: La gravedad de los síntomas se correlaciona con la extensión de la lesión.

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Clínica de la colitis ulcerosa:

Diarrea (en el 89% de los casos; es una diarrea secretora por aumento de polimorfonucleares, con liberación a 5’AMP cíclico, que ocasiona una apertura de canales de cloro), disentería, rectorragia, pérdida de peso, pujo, anorexia, astenia, dolor cólico abdominal (45% de los casos) que puede ser muy intenso, fiebre, artritis asimétricas, eritema nodoso o gangrenoso, epiescleritis, coroiditis.

Nunca se observan: masas abdominales, escasas lesiones anales y acropaquia.

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Diagnóstico diferencial entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn:

Hemorragia:

  • Colitis ulcerosa: hemorragia importante
  • Enfermedad de Crohn: hemorragia ocasional

Fisuras perianales:

  • Colitis ulcerosa: fisuras perianales poco frecuentes
  • Enfermedad de Crohn: alta incidencia de fisuras perianales

Malignización:

  • Colitis ulcerosa: sí. Carcinoma del colon (a los 8 ańos).
  • Enfermedad de Crohn: escasa frecuencia de malignización

Manifestaciones Extraintestinales:

Se observa artritis, artralgias, epiescleritis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso en las dos enfermedades.

 

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Este cuadro endoscópico corresponde a una colitis ulcerosa severa. Se observan largas áreas desnudadas de mucosa y submucosa con formación de pseudopólipos.

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Colon Ascendente de aspecto normal, el colon derecho conserva su mucosa intacta, de observar la zona de transición casi inmediatamente pasando el ángulo hepático, en el colon transverso.

Nota se debe de observar que en la pieza quirúrgica del colon ascendente y ciego en periodo de 18 días, el el cual hay un gran cambio del cuadro colonoscópico con el de la pieza quirúrgica en esta ultima hay múltiples ulceras así como pseudopólipos no observados en la colonoscopia.

Este hecho nos hace reflexionar la gran actividad progresiva inflamatoria de este caso a pesar del tratamiento con dosis altas de corticoesteroides.

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Ciego

El ciego era normal con su trama vascular, la válvula ileocecal así como el agujero del apéndice. Pero bastante interesante el cambio inflamatorio progresivo de esta zona 18 días después comparando el espécimen quirúrgico. En esta fecha no existía el cambio inflamatorio extenso que se observa en el espécimen quirúrgico.

Se recomienda observar con profundidad y comparar los videos presentados aquí de la pieza quirúrgica y la colonoscopia del ciego y colon ascendente.

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Colon transverso, se observa inmediatamente antes del ángulo hepático, la zona de transición de epitelio normal a patológico, al observar y comparar las imágenes y videos presentados, aquí del espécimen quirúrgico nos hace reflexionar sobre este interesante caso de colitis grave, el cual fue bastante progresivo en pocos días evolución, el cual fue hasta el ciego.

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Extensa zonas continuas de ulceras de tamańo grandes y múltiples pseudopólipos. Al parecer las extensas zonas ulceradas carecen de mucosa y submucosa.

En casos de colitis ulcerosa severa la inflamación y necrosis puede extenderse por debajo de la lámina propria y comprometer la submucosa, los músculos circulares y longitudinales, aunque esto es inusual.

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Extensas áreas de zonas desnudadas al parecer la ulceración es sobre la muscularis. Por lo general se acepta que la colitis ulcerativa, la lesión afecta la mucosa y la porción superficial de la submucosa.

El megacolon tóxico es un padecimiento raro y potencialmente mortal; se trata de la distención colónica mayor de 6 cm asociada con colitis aguda y síntomas sistémicos. Su incidencia es más elevada en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones o isquemia. Debido a su alta morbilidad y mortalidad, el diagnóstico y tratamiento tempranos son fundamentales. Los mecanismos fisiopatológicos involucrados incluyen elevación de las concentraciones de óxido nítrico y de mediadores inflamatorios que resultan de la agresión inicial al colon. En estudios recientes se ha establecido que la dilatación de las asas intestinales y del estómago asociada con el episodio de colitis predice que la evolución será más grave. Los factores que quizá exacerban el proceso son los opioides y anticolnérgicos, por eso deben suspenderse. El seguimiento con estudios de imagen es decisivo para detectar oportunamente las complicaciones, y para evaluar el proceso inflamatorio. El tratamiento incluye: antibióticos, antiinflamatorios, medidas de soporte y cirugía en los casos que lo requieran.

 

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En esta imagen y video se observa zona donde no hay mucosa ni submucosa, al parecer la muscularis esta ulcerada, observando claramente la formación de pseudopólipos.

Nota: en casos de colitis ulcerosa grave la mucosa y submucosa están afectadas así como parte de la muscularis esto último no es lo usual en la mayoría de las colitis ulcerosas.

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Los síntomas van a depender de la extensión de la enfermedad, ya que los pacientes pueden estar estreńidos y cuanto más extensa es la enfermedad más probable es que predomine la diarrea, la cual suele ser sanguinolenta con moco y pus. La afectación del recto va a desembocar en la aparición de un sangrado más o menos cuantioso a través del ano (rectorragia) que puede ocurrir al paso de las heces durante la defecación, o bien de forma espontánea. Además es frecuente la sensación constante de ganas de defecar a pesar de haberlo realizado (tenesmo rectal).

El dolor abdominal en general es poco específico, suele ser leve, en la región baja del abdomen y suele aliviar cuando se hace una deposición. En casos más severos pueden aparecer otros síntomas como fiebre, malestar general, náuseas y vómitos.

 

 

 

 

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Colitis Ulcerosa con pseudo pólipos

Colitis Ulcerosa con pseudo pólipos

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Endoscopia de Colitis Ulcerosa con pseudo pólipos

Mucosa con múltiples ulceraciones confluentes,dejando entre sí islotes de mucosa polipoidea (pseudopólipos o pólpos inflamatorios).

Endoscopia de Colitis Ulcerosa con pseudo pólipos

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Gravedad de colitis ulcerosa (basta con 3 criterios):

Leve:

  • 4 movimientos intestinales diarios
  • Elimina poca sangre
  • No hay ni anemia ni taquicardia
  • Velocidad de sedimentación inferior a 30
  • Sin malestar general ni pérdida de peso
  • Afecta recto y sigma

Grave:

  • Más de 6 movimientos intestinales
  • Elimina abundante sangre
  • Anemia, taquicardia (hemoglobina menor de 10g%, hematócrito menor de 30%)
  • VHS superior a 30
  • Fiebre superior a 38ş, hipoalbuminemia
  • Colitis extensa (por encima del ángulo esplénico)
Endoscopia de Colitis Ulcerosa con pseudo pólipos

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No se encontró ningún microorganismo patógeno

Detección de agentes infecciosos en deposiciones o en sangre son importantes, especialmente en la búsqueda de posibles patógenos asociados a la crisis de CU, entre ellos E. histolytica, Clostridium difficile y Citomegalovirus (CMV).

Especial importancia ha alcanzado en los últimos ańos la detección de infección por CMV en pacientes con crisis graves refractarias a corticoides.

Endoscopia de Colitis Ulcerosa con pseudo pólipos

Secuencia Video Endoscópica 27 de 110.

Hay intenso infiltrado linfocitario con ulcera superficial y extensa pérdida de glándulas.

Endoscopia de Colitis Ulcerosa con pseudo pólipos

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Biopsia de Endoscopia de Colitis Ulcerosa con pseudo pólipos.

Endoscopia de Colitis Ulcerosa con pseudo pólipos

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Se observa la presencia de abscesos crípticos característicos de la colitis ulcerativa.

edema de miembros inferiores colitis ulcerosa

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Nuestra paciente presenta edema de miembros inferiores signo clínico que se debe de considerar en todo paciente con colitis ulcerativa como signo de gravedad. Había hipoalbuminemia y escasa ascitis al momento del primer ingreso hospitalario.

Signo de Godette

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Signo de Godette

Otra imagen de edema de miembros inferiores

Es también el caso de la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn o la enterocolitis ulceronecrosante en las cuales la pérdida de proteínas ligadas a la inflamación es agravada por una descamación celular exagerada.

En ellas, la mal absorción y la infección crónica, conducen a una reducción de la disponibilidad en aminoácidos y a una síntesis insuficiente de albúmina que puede entonces no compensar aún una pérdida intestinal modesta, siendo la hipoalbuminemia no sólo reflejo de la enteropatía.

Tac colitis ulcerosa

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Topograma del la primera tomografía el día del primer ingreso.

Vista panorámica de la primera tomografía axial computarizada scan cual fue tomado al día siguiente del primer ingreso hospitalario, en el cual se observa claramente engosamiento marcado del colon tambien había escasa ascitis y edema de miembros inferiores.

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tomografía axial computarizada colitis ulcerosa

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Como al principio mencionamos que se discutio con la paciente y familiares que este caso de colitis ulcerosa es bastante severo y grave por tener varios parametros como edema de miembros inferiores y pancolitis con extensas ulceraciones, se discutio entre manejo quirúrgico y médico, por lo cual en un principio fue manejo médico con sulfasalazina y prednisona 50 mg a ser disminuidas en 10mg menos cada 10 días, habiendo mejorado en la secreción sanguinolenta ya que esta había desaparecidido.

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Segundo Ingreso Hospitalario segundo día inicia con cianosis distal y taquicardia

10 días después de iniciar el tratamiento ambulatorio, inicia con dolor abdominal severo con leucocitosis, el leucograma fue de 21.900 con 98% neutrofilos, la hemoglobina de 10 gr/dl la presión arterial 87/64 y la respiración de 20 por minuto. No habían signos de irritación peritoneal al momento del ingreso, manejándose con líquidos intravenosos y antibióticos, preparándosele para colectomía.

Al día siguiente aparece taquicardia de hasta 160 x minuto, cianosis de ambas manos y pies con hipotensión arterial, con sospecha de megacolon tóxico.

 

 

 

 

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Cianosis Distal

Ataque severo con fracaso del tratamiento médico.

Desde el ingreso se prepara para colectomía en el segundo día hospitalario.

Tratamiento quirúrgico: se emplea la cirugía en casos de megacolon, peligro de cáncer, fracaso del tratamiento médico, casos crónicos y complicaciones).

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Placa simple de abdomen del segundo día del reingreso hospitalario.

Se observa el colon ascendente y el ciego dilatado así como el colon transverso.

Una de las complicaciones más importantes, tanto en la CU como en la enfermedad de Crohn, es la crisis grave debido principalmente al riesgo vital en que se encuentra el enfermo y al desafío diagnóstico y terapéutico que significa.

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Otra imagen de la placa simple abdomen.

En la crisis grave aparece fiebre, postración, anorexia, baja de peso y anemia. En pacientes con CU leve y extensión limitada, el examen físico es normal.

En pacientes con compromiso mayor y actividad moderada o grave, aparece fiebre, anemia, palpitaciones, dolor abdominal y gran número de deposiciones líquidas, de pequeńo volumen con sangre.

La distensión abdominal sugiere complicaciones, como el megacolon tóxico. En pacientes sin diagnóstico previo de colitis ulcerosa la determinación de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) puede ayudar en el diagnóstico diferencial.

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Topograma de la tomografía axial computarizadan en la segunda tomografía se encontrarón signos de perforación abdominal y ascitis.Para determinar la gravedad de la crisis se han utilizado múltiples índices.


El de mayor uso, por su simplicidad y valor pronóstico, es el de Truelove-Witts, que define como grave, un episodio caracterizado por más de 6 deposiciones al día, con uno o más de los siguientes hallazgos:

Temperatura superior a 37,8ş C, frecuencia del pulso mayor a 90 por min, hemoglobina menor a 10,5 g/dl y velocidad de sedimentación superior a 30 mm a la hora. La radiografía simple de abdomen puede mostrar dilatación colónica en casos graves, sugiriendo el diagnóstico de megacolon tóxico.

Es posible además evidenciar signos de obstrucción, perforación o íleo.

 

 

 

 

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Megacolon Tóxico que evolucionó a perforación

La evolución de la enfermedad fue violenta, al correlacionar los síntomas del primer y segundo día del reingreso hospitalario quien presentó nuestra paciente como leucocitosis, taquicardia, postración, dolor abdominal cianosis distal, shock, la presión arterial 80/50, la frecuencia cardiaca sufrió variaciones de 123-a 160 su hemoglobina era de 10 g/dl. su leucograma de 22.300 con 98% de neutrofilos su albumina de 2.9 proteínas totales 5.3 y al corroborar y las medidas del colon tanto de la tomografía axial computarizada como la pieza quirúrgica y el cuadro clínico, llegamos a la conclusión de un megacolon tóxico que evolucionó a perforación.

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Utilidad del TAC de abdomen y pelvis, mostrando dilatación del MEGACOLON TÓXICO, engrosamiento de su pared y edema de la submucosa. En ocasiones, puede detectarse signos de perforación como en nuestro caso; pileflebitis, embolía séptica y abscesos.

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Utilidad del TAC de abdomen y pelvis, mostrando dilatación del MEGACOLON TÓXICO, engrosamiento de su pared y edema de la submucosa. En ocasiones, puede detectarse signos de perforación como en nuestro caso; pileflebitis, embolía séptica y abscesos.

Perforación Intestinal

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En esta imagen se aprecia el aire libre de la perforación

Perforación

Es la complicación más peligrosa. Muchas veces los signos de peritonitis no son obvios si el paciente está recibiendo ya corticoides. Tienen una mortalidad elevada y no siempre sucede en el contexto de dilatación colónica. Por fortuna, es una complicación rara.

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En esta imagen de tac pélvico se observa engrosamiento del recto y sigmoides así como líquido ascítico.

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Megacolon Tóxico

Se define como una dilatación del colon con un diámetro de más de de 5-6 cm, con pérdida de las haustraciones, en el contexto de un paciente en un ataque severo.

Ocurre en aproximadamente el 5 por ciento de los ataques severos y puede desencadenarse por hipocalemia, la administración de opiáceos o anticolinérgicos o cualquier procedimiento que suponga una distensión de la luz intestinal como colonoscopia o enema con bario.

Si la dilatación sucede durante el tratamiento del ataque agudo se debe proceder a una colectomía urgente. No obstante, si sucede como forma de presentación debe intentarse el tratamiento esteroideo endovenoso con fluidoterapia.

Un 50 por ciento de las dilataciones se resuelven con tratamiento médico.

Normalmente, el período de espera de mejoría antes de la Cirugía no debería superar las 24-48 horas. La necesidad de una colectomía electiva en los pacientes que han padecido un megacolon, una vez está resuelto el cuadro, es aún un tema controvertido.

A pesar de la perforación las medidas del colon estaban aumentadas.

 

 

 

Colitis Ulcerosa

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Colitis Ulcerosa

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Colitis Ulcerosa

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Colitis Ulcerosa

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Imagen y video de la cirugía donde se observa la perforación del colon transverso. A pesar del tratamiento médico intensivo, del 25% al 30% de los pacientes que presentan un episodio de colitis ulcerosa (CU) grave necesitarán una colectomía de urgencia.

Perforación

Es la complicación más peligrosa. Muchas veces los signos de peritonitis no son obvios si el paciente está recibiendo ya corticoides. Tienen una mortalidad elevada y no siempre sucede en el contexto de dilatación colonica. Por fortuna, es una complicación rara.

Megacolon tóxico (dilatación extrema del colon que puede perforarse).

 

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Colitis Ulcerosa Severa y Grave que evolucionó a Megacolon Tóxico y perforación.

Otra imagen y video de la perforación, se sutura para evitar mayor contaminación durante la cirugía.

Se han realizado intentos para identificar criterios clínicos y de laboratorio simples que ayuden a predecir el resultado y a asistir en la decisión del intervalo de tiempo más apropiado antes de recurrir a una intervención quirúrgica, evitando posiblemente la colectomía temprana.

Estudios retrospectivos asociaron a la taquicardia, la fiebre, la hipoalbuminemia y la dilatación colónica con la colectomía durante la misma internación.

Estudios posteriores de carácter prospectivo relacionaron la intervención quirúrgica con el valor de proteína C-reactiva > 45 mg/l y una frecuencia mayor de 8 deposiciones diarias luego de tres días de tratamiento intensivo, o a la existencia de lesiones endoscópicas graves.

 

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Indicaciones quirúrgicas

  • Brote agudo grave sin respuesta al tratamiento médico.
  • Megacolon tóxico.
  • Brote de actividad persistente o corticodependiente sin respuesta a tratamiento inmunosupresor.
  • Hemorragia masiva.
  • Perforación colónica.
  • Estenosis colónica.
  • Aparición de neoplasia de colon, displasia de alto grado o DALM.
Imagen de Ileostomia

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Ileostomia

En los pacientes con crisis grave fulminante que no responde a la terapia con corticoides una oportuna indicación quirúrgica es la mejor elección.

Imagen de Ileostomia

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Durante los últimos años ha sido un importante desafío, la caracterización de variables que puedan no sólo definir la presencia de una crisis grave, sino además predecir la evolución durante la crisis.

La fiebre, taquicardia, hipoalbuminemia, número de deposiciones y dilatación del colon, se asocia con falla de la terapia y con alto riesgo de colectomía.

Colitis Ulcerosa Grave.

Secuencia Video Endoscópica 54 de 110.

Vista panorámica de la pieza quirúrgica observándose el corte quirúrgico desde la unión rectosigmoides hasta el íleon terminal.

La cirugía de elección en los pacientes con una CG de CU, es la colectomía total con ileostomía terminal y conservación del recto, porque permite extirpar el gran foco inflamatorio y evitar las complicaciones de la crisis grave, como el megacolon tóxico, la hemorragia o la perforación, que habitualmente ocurren en el colon.

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Colitis Ulcerosa Grave.

Secuencia Video Endoscópica 55 de 110.

Se inicia el corte de la pieza quirúrgica.

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Video de imagen macroscópica de Colitis Ulcerosa Grave.

Secuencia Video Endoscópica 56 de 110.

Continuamos con el corte de la pieza quirúrgica.

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Imagen macroscópica de Colitis Ulcerosa Grave

Secuencia Video Endoscópica 57 de 110.

El Ciego y Colon Ascendente han sido afectados

Evidencia e que la paciente había evolucionado muy mal con un ataque severo de colitis ulcerosa grave.

En el ciego habían múltiples ulceras y tambien pseudopólipos no observados en la colonoscopia practicada 18 días antes, cual nos indica el proceso inflamatorio fue progresivo a pesar del tratamieto con altas dosis de prednisona.

Video de imagen macroscópica de Colitis Ulcerosa Grave.

Secuencia Video Endoscópica 58 de 110.

La pinza de arriba muestra el la válvula ileocecal, hay varias ulceras del ciego las cuales no eran presentes con nuestra colonoscopia 18 días antes.

 

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Video de imagen macroscópica de Colitis Ulcerosa Grave.

Secuencia Video Endoscópica 59 de 110.

La válvula ileocecal se ha abierto observándose algunos centímetros del íleon terminal.

 

 

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Video de imagen macroscópica de Colitis Ulcerosa Grave.

Secuencia Video Endoscópica 60 de 110.

Continuamos abriendo este colon con colitis ulcerosa grave el colon se observa dilatado edematizado por la perforación y la toxicidad.

 

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Se observa el colon tapizado de grandes ulceras y de tejido pseudopoliposo.

 

 

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Video de imagen macroscópica de Colitis Ulcerosa Grave.

Secuencia Video Endoscópica 62 de 110.

Extensa Pseudopolipósis

A pesar de los progresos en el tratamiento médico de la crisis grave (CG) de colitis ulcerosa (CU), aproximadamente un tercio de los pacientes necesitarán de resolución quirúrgica.

Dado las malas condiciones generales de estos pacientes, el tratamiento quirúrgico se ha asociado a una elevada morbilidad y mortalidad operatoria.

La oportunidad de la indicación quirúrgica sería uno de los factores más importantes en el logro de resultados satisfactorios.

 

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Video de imagen macroscópica de Colitis Ulcerosa Grave.

Secuencia Video Endoscópica 63 de 110.

Ulceras grandes y profundas e islotes pseudopolipoideos.

 

 

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Secuencia Video Endoscópica 64 de 110.

Colitis Ulcerosa Severa y Grave que evolucionó a Megacolon Tóxico y perforación.

Video de Colitis Ulcerosa pieza macroscópica

 

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Video Endoscópica 65 de 110.

Colitis total y Extensa Pseudopoliposis

Otra vista panorámica de la pieza quirúrgica

El recto que permanece in situ, raramente es causa de complicaciones. Además, el conservar el recto permitirá posteriormente considerar el restablecimiento de la continuidad del tubo digestivo en forma de una anastomosis ileorrectal o más frecuentemente con un reservorio ileal.

Para apreciar este caso se deben analizar los videos

Video de imagen macroscópica de Colitis Ulcerosa Grave.

Secuencia Video Endoscópica 66 de 110.

Acercamiento a los pseudopólipos y a las extensas ulceras ver el video.

 

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Secuencia Video Endoscópica 67 de 110.

żQue son los Pseudopólipos?

Areas de crecimiento hiperplásico con mucosa edematizada rodeada por mucosa edematizada con ulceras superficiales.

 

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Secuencia Video Endoscópica 68 de 110.

 

 

 

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Colitis Ulcerosa Severa y Grave que evolucionó a Megacolon Tóxico y perforación.

Otra imagen y video del colon, pieza quirurgica desde la unión recto-sigmoides hasta íleon terminal.

 

 

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Secuencia Video Endoscópica 70 de 110.

Colitis Ulcerosa Severa y Grave que evolucionó a Megacolon Tóxico y perforación.

Este video fue realizado por el médico patologo Dr. Francisco Serpas, observando la pieza quirúógica entera, en la imagen que aquí aparece se observa el ciego con múltiples ulceras las cuales no existian en la colonoscopia que le realizamos el 18 días antes ver la Secuencia Video Endoscópica 17 de 100 y analizar el video comparando la actividad inflamatoria severa con la colonoscopia.

 

 

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Imagen macroscópica de Colitis Ulcerosa Grave.

Secuencia Video Endoscópica 71 de 110.

Galería Fotográfica de Colitis Ulcerosa y Megacolon Tóxico

Las siguientes imágenes son fotografías de la pieza quirúrgica, en esta se observa, la unión recto sigmoides, el ciego, la apéndice cecal y el ileon terminal.

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Imagen macroscópica de Colitis Ulcerosa Grave.

Secuencia Video Endoscópica 72 de 110.

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Otra impresionante imagen del espécimen quirúrgico

Colon de 95 cm que media 8 cm de diámetro a nivel del ciego, 6 cm en el transverso y en colon descendente 5 cm en sus diámetros promedios.

A nivel de mesocolon transverso había exudado purulento en sitio de dos suturas de seda en área de perforación de 1.2 cm de longitud.

Al corte toda la mucosa estaba ulcerada con islas o seudopolipos de mucosa rojo oscuro múltiples y ulceras perforadas a nivel del colon transverso.
(sitio de las suturas).

Imagen macroscópica de Colitis Ulcerosa Grave.

Secuencia Video Endoscópica 73 de 110.

Esta imagen muestra la incisión quirúrgica de la unión recto-sigmoides.

 

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Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 74 de 110.

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Es una entidad clínica bien reconocida, potencialmente mortal, que puede ser definida como: "Crisis grave de colitis, que cursa con dilatación segmentaria o total del colon y que se acompańa con signos de toxicidad sistémica".

El término Megacolon tóxico (MT) fue utilizado por primera vez por Marshak y colaboradores en 1950.

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 75 de 110.

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Mecanismos patogénicos

La extensión transmural del proceso inflamatorio que afecta la capa muscular se considera un factor decisivo al provocar parálisis de la musculatura lisa del colon y conducir a su dilatación. Dicho dańo muscular sería el resultado de la acción in situ de los mediadores liberados por los neutrófilos, como citoquinas, leucotrienos B.

El efecto sistémico de éstos y otros mediadores inflamatorios producirían las manifestaciones clínicas de toxicidad características de la enfermedad. Por el contrario, el dańo del plexo mientérico, que se consideraba fundamental en la patogenia del MT, no lo es actualmente, ya que diferentes estudios muestran resultados contradictorios respecto al grado de lesión de éste.

 

 

 

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 76 de 110.

En esta iamgen se observa el sitio de la perforación

Al enfrentar un paciente con MT se deben considerar otras causas de dilatación del colon en las cuales la gran diferencia es que no presentan signos de toxicidad sistémica:

a) Megacolon congénito: incluyendo la Enfermedad de Hirschsprung. b) Megacolon idiopático. c) Pseudo obstrucción intestinal (síndrome de Ogilvie). d) Injuria de la médula espinal.

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 77 de 110.

Otra imagen de la perforación

Criterios diagnósticos de MT (Jalan K y colaboradores)

1. Evidencia radiológica de dilatación colónica ( > 6 cm).

2. Como mínimo, 3 de los siguientes:
a) Fiebre > 38ş C.
b) Frecuencia cardíaca > 120 / min.
c)Leucocitosis con neutrofilia > 10.500/mm3.
d) Anemia

3. Además de los anteriores, como mínimo uno de los siguientes:
a) Deshidratación.
b) Alteración de conciencia.
c) Alteración electrolítica.
d) Hipotensión.

 

 

 

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 78 de 110.

Abajo a la derecha se observan suturas de seda sitio de la perforación.

Estudios complementarios

1. Hallazgos en exámenes de laboratorio:

  • Anemia, leucocitosis.
  • Alteración electrolítica: Hipopotasemia.
  • Hipoalbuminemia.
  • Hemocultivos (+) en 25% de pacientes con MT.

Se ha asociado a un peor pronóstico la alcalosis metabólica y la hipopotasemia severa. También, es de utilidad solicitar exámenes de deposiciones, coprocultivo y coproparasitológico con el objeto de identificar origen infeccioso.

 

 

 

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 79 de 110.

Megacolon Tóxico: Etiología

  • Inflamatoria : Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn
  • Infecciosa : Clostridium difficile, Salmonella, Yersinia Campylobacter, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica Citomegalovirus
  • Isquemia : Colitis isquémica
  • Enf. Malignas : Sarcoma de Kaposi, Linfoma.
  • Fármacos: Citostaticos, Metotrexato, Sales de oro
Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 80 de 110.

Otra imagen de la perforación

Una complicación potencialmente mortal de la colitis ulcerosa es la perforación intestinal, que requiere cirugía inmediata.

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 81 de 110.

Colon ascendente sitio de la perforación, se observa el ciego e íleon terminal.

 

 

 

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Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 82 de 110.

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Otra vista panorámica de la pieza quirúrgica

 

 

 

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Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 83 de 110.

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Un acercamiento a los pseudopólipos

 

 

 

 

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Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 84 de 110.

Colitis Ulcerosa

Otra vista panorámica de la pieza quirúrgica

 

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 85 de 110.

Colitis Ulcerosa

Otra vista panorámica de la pieza quirúrgica

 

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 86 de 110.

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Colitis Ulcerosa Severa y Grave que evolucionó a Megacolon Tóxico y perforación.

 

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 87 de 110.

Colitis Ulcerosa

Otra vista panorámica de la pieza quirúrgica

 

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 88 de 110.

Colitis Ulcerosa

Otra vista panorámica de la pieza quirúrgica

 

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 89 de 110.

Colitis Ulcerosa Severa y Grave que evolucionó a Megacolon Tóxico y perforación.

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 90 de 110.

Colitis Ulcerosa Severa y Grave que evolucionó a Megacolon Tóxico y perforación.

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 91 de 110.

Colitis Ulcerosa

Otra vista panorámica de la pieza quirúrgica

 

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 92 de 110.

Colitis Ulcerosa

Otra vista panorámica de la pieza quirúrgica

 

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 93 de 110.

Colitis Ulcerosa

Otra vista panorámica de la pieza quirúrgica

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Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 94 de 110.

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Otra vista panorámica de la pieza quirúrgica

 

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 95 de 110.

Colitis Ulcerosa

Otra vista panorámica de la pieza quirúrgica

 

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 96 de 110.

Lesión continúa desde recto hacia el ciego.

Congestión -hemorragia Pseudopólipos, úlcera, puentes mucosos.

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 97 de 110.

La pieza quirúrgica fijada a una tabla de corcho con sus respectivos alfileres.

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 98 de 110.

Colitis Ulcerosa

Otra vista panorámica de la pieza quirúrgica

 

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 99 de 110.

Esta imagen así como las imágenes restantes de este interesante caso clínico fueron adquiridos por nuestro médico pátologo el Dr. Francisco Serpas

Pieza de colectomía total, mostrando la extensa ulceración de la mucosa dejando numerosos pseudopólipos de mucosa colónica con hiperemia y hemorragias. Hay zonas con exudado purulento en las áreas sin mucosa.

Se observa la pieza quirúrgica la cual ha sido fijada en formalina.

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Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 100 de 110.

Detalle Macroscópico de los Pseudopólipos

Se aprecia más de cerca el aspecto pseudopoliposo y la extensa ulceración de la mucosa.

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 101 de 110.

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Se aprecia más de cerca el aspecto pseudopoliposo y la extensa ulceración de la mucosa.

 

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Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 102 de 110.

Galeria de Imágenes Histopatológicas de este caso clínico

Vista microscópica que presenta la ulcera que penetra todo el espesor de la pared colónica hasta la grasa, con tejido de granulación.

Megacolon Tóxico y Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 103 de 110.

Se observa severo proceso inflamatorio con abscesos crípticos y edema submucoso.

Hay severo proceso inflamatorio crónico con extensas ulceraciones dejando islas o pseudopólipos de mucosa con tejido de granulación. Hay extensas áreas hiperemicas y hemorrágicas. Hay microabscesos y exudado purulento en la superficie y en las ulceras.

El proceso inflamatorio compromete hasta la muscular propia y grasa peri cólica con perforación a nivel del colon transverso. El apéndice cecal tiene inflamación crónica al igual que la mucosa ileal con erosiones de la mucosa. Los ganglios tienen inflamación crónica.

El limite quirúrgico ileal tiene inflamación crónica. El límite quirúrgico del sigmoides tiene lesión y esta extensamente ulcerado. No se encontró evidencia de malignidad.

 

 

Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 104 de 110.

Vista de la úlcera con hemorragia y microabscesos crípticos.

Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 105 de 110.

Hiperemia marcada con inflamación aguda y crónica con abscesos y úlcera.

Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 106 de 110.

Detalle de la presencia de exudado en la mucosa colónic ulcerada con hemorragia.

Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 107 de 110.

Otro aspecto histológico con tejido de granulación en borde de pseudopólipo.

Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 108 de 110.

Ulcera con tejido de granulación y marcada congestión vascular.

Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 109 de 110.

Borde de seudopólipo que se continúa con la úlcera.

Colitis Ulcerosa

Secuencia Video Endoscópica 110 de 110.

Detalle del trayecto de la perforación de la pared del colon con exudado purulento.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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