Colitis Pseudomembranosa
Colitis Pseudomembranosa

Secuencia Video Endoscópica 1 de 11.

 Enterocolitis Pseudomembranosa

Este paciente de sexo masculino de 90 años, quien fue hospitalizado debido a disnea, edema de miembros inferiores estado febril el primer leucograma era de 43.250 con 99% neutrófilos, había tenido evacuaciones mucoides con estrías sanguinolentas, un mes previo había sido hospitalizado en otro país y manejado con antibióticos sin mayores datos al respecto. .

Se le manejo con antibióticos  debido a una infiltración pulmonar con ceftriasona,  ciprofloxacina y metronidazole, este ultimo para cubrir  colon debido a las evacuaciones, el abdomen era depresible  sin signos de irritación peritoneal, en el tac había derrame  pleural bilateral e engrosamiento en el ciego. Al 7 día se le  practica colonoscopia encontrándosele estas imágenes y  videos mostrados en esta secuencia.

 Hay un caso de colitis ulcerativa asociada a colitis
 pseudomembranosa en el capítulo de enfermedad
 inflamatoria intestinal. 

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La colitis Pseudomembranosa es una enfermedad grave de difícil manejo, puede pasar desapercibida en una gran mayoría de los casos y el clínico debe de sospechar aquel paciente que ha tendido antibioterapia previa o una leucocitosis inexplicable, muchos de estos pacientes incluso llegan a unidades de cuidado intensivos y aún así pueden pasar desapercibido ya que nadie anda pensando en exámenes rectales en pacientes críticos, por lo tanto recomendamos al clínico revisar este importante tema y tenerlo presente en la mente.

La colitis pseudomembranosa es una complicación grave, a menudo mortal, en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico o han sido sometidos a una operación gastrointestinal. Producida por el bacilo Clostridium difficile , comensal habitual del intestino; produce una toxina que, bajo las condiciones descritas, es capaz de dańar la mucosa del colon.

Macroscopía: el colon presenta la mucosa hiperémica, sembrada de placas blanco amarillentas que miden desde 2 mm. a más de 1 cm. Histología: mucosa hiperémica; en las zonas con placas, hay pérdida del epitelio superficial, las criptas están distendidas por mucus con polinucleares, pseudomembrana superficial.

 

 

 

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Inflamación aguda de la mucosa intestinal caracterizada por la presencia de pseudomembranas o placas en el intestino delgado (enteritis seudomembranosa) y en el colon (colitis seudomembranosa). Se asocian comúnmente con el tratamiento con antibióticos y colonización por clostridium difficile.

La colitis pseudomembranosa tiene elevada morbilidad en pacientes debilitados, de edad avanzada. Las recaídas son frecuentes en estos pacientes.

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Se observan zonas de hemorragia focal.

El bacilo Clostridium difficile es un gram positivo anaerobio obligado y esporulado, constituye en la actualidad, el principal agente etiológico de las diarreas asociadas a antibióticos, en la población hospitalaria (aproximadamente 20% del total). Es causa del 96 - 100% de las colitis pseudomembranosas.

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Los principales factores de riesgo para desarrollar colitis pseudomembranosa son la edad mayor de 65 ańos, la severidad de la patología asociada y el inmunocompromiso.

Finney describió la colitis pseudomembranosa en 1893, pero solamente en 1978 se aisló el Clostridium difficile con sus toxinas, y éstas se identificaron como causantes de la enfermedad.

Se trata de un bacilo anaeróbico gram positivo que forma parte de la flora natural del intestino; pero ciertas condiciones permiten que el Clostridium difficile se multiplique en forma desproporcionada, y se presenta la colitis pseudomembranosa.

Las condiciones predisponentes tienen que ver, en general, con el uso excesivo de antibioterapia o con las obstrucciones malignas en que no hay recambio de la flora intestinal; también se mencionan la isquemia intestinal, la enfermedad renal y otras enfermedades debilitantes, como factores de riesgo, sobre todo si se combinan.

 

 

 

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Es preciso tratar siempre y en forma enérgica, dada la alta mortalidad de este cuadro, producto del compromiso metabólico, la deshidratación grave con desequilibrio hidroelectrolítico e hipoalbuminemia.

Las complicaciones de la colitis pseudomembranosa son generalmente quirúrgicas, entre ellas el megacolon tóxico,

Hay que mantener siempre una actitud de sospecha constante, en relación con la patología de tubo digestivo. Todo paciente grave necesita que sus factores de riesgo se reduzcan al mínimo.

Hay que buscar el megacolon tóxico cuando el paciente no mejora, a pesar del tratamiento, y su función orgánica empeora, porque el cuadro lleva a septicemia y shock endotóxico.

 

 

 

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A pesar que nuestro paciente se le diagnóstico este cuadro clínico en el 7 día de tratamiento de metronidozole intravenoso la imagen aquí presentadas es de una colitis Pseudomembranosa severa

El tratamiento de la colitis pseudomembranosa exige el aislamiento del paciente, la suspensión de la antibioterapia en curso y la corrección de la inestabilidad hemodinámica, para evitar la disfunción orgánica.

El tratamiento ideal para el Clostridium difficile es la vancomicina y el metronidazol, en especial este último ya que recientemente se han encontrado cepas resistentes a vancomicina. En general, el tratamiento da buenos resultados y el paciente mejora.

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Se define megacolon tóxico como un aumento del diámetro colónico a más de 10 cm en la radiografía de abdomen, además de la evolución clínica del paciente.

El tratamiento comprende la resección completa del colon, ya que el dańo afecta a todo el órgano.

Como en toda patología grave, no se debe hacer anastomosis inmediatas sino que es preciso hacer un control de dańo y dejar una ileostomía.

Las anastomosis evolucionan muy mal, igual que en la colitis amebiana, ya que se hacen sobre tejido enfermo; el recto está también afectado por la colitis pseudomembranosa, en que hay infiltración e inflamación explosiva sucedida de fibrina y neutrófilos.

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Tomografia Axial Computarizada

Se observa en la tomografia axial, engrosamiento difuso del ciego, colon ascendente.

La tomografía axial computarizada (TAC) posee una sensibilidad de 70 - 80% y una especificidad de 50 al 80%, utilizando los siguientes criterios: grosor de la pared colónica de más de 4 mm, con uno o más de los siguientes signos:

Inflamación de la grasa pericolónoica (“pericolonic stranding”) Nodularidad de la pared del colon Signo “del acordeón” (cuya existencia se reporta en aproximadamente el 10 al 20% de las colitis graves)Ascitis,El signo de la “diana”.

La TAC es útil para establecer la extensión de la enfermedad y tiene especial utilidad diagnóstica en casos graves, con compromiso exclusivo del colon derecho (en una serie correspondieron al 25% del total de los casos graves).

 

 

 

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El diagnostico de colitis pseudomembranosa por tomografia computarizada.

En los pacientes con colitis pseudomembranosa las paredes del colon tiene una apariencia características en la tomografía axial computarizada del abdomen:

Engrosamiento difuso del colon ascendente o descendente visto en extremo tiene una forma de donas como aspecto.

Es importante en reconocer la posible asociación de tales hallazgos de la colitis pseudomembranosa en cuanto a realizar un diagnostico exacto en pacientes con un abdomen agudo catastrófico.

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Los hallazgos de la tomografía incluyen Espesamiento marcado, de la pared de poca atenuación, cuál puede ser circunferencial o excéntrico. En una serie el promedio del engrosamiento de las paredes fue de 14.7 mm, mucho más significante observadas en otras enfermedades inflamatorias del colon.

Los pliegues circulares se espesan y pueden aparecer como bandas transversas gruesas en un " patrón de acordeón”. Las paredes del colon pueden reforzar secundario a hiperemia. Clásicamente es una pancolitis aunque hay reportes que solo limita al recto. Ascitis puede ocasionalmente estar presente.

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Paciente femenina de 78 años de edad, diabetica quien fue mordida por un gato en su parte distal de una pierna limitando con el calcańal, produciendo celulitis, su médico de cabecera le prescribe clindamicina manejada ambulatoriamente, al 5 día fue ingresa a un hospital donde el segundo día de hospitalización inicia un proceso diarreico con numerosas evacuaciones, fue dada y manejada con antibioticos de alta sin diagnóstico, persistiendo dicho proceso la paciente nos consulta para una segunda opinion ya que el continuaba con sun proceso diarreico.

Le encontrámos un un leucograma de 25600 con 98% de neutrófilos, por la elevación del leugrama de tal magnitud y la elevada neutrofilia, sospechamos de inmediato en esta entidad clínica y la preparamos para una colonoscopia encontrando las imágenes y videos aquí descritas.

 

 

 

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Se debe sospechar la DACD en todo paciente con diarrea de aparición más allá del tercer día de hospitalización (definida como más de tres deposiciones blandas o líquidas al día y por más de dos días consecutivos), sin una causa que la explique, en especial en casos en los que exista el antecedente de uso de antibióticos hasta en los tres meses previos.

El espectro clínico de la infección por CD es amplio y comprende, en orden de gravedad, el estado de portador asintomático, la diarrea simple o asociada a colitis, la CPM y la colitis fulminante (con o sin megacolon tóxico).

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Los signos y síntomas aparecen generalmente en forma abrupta durante el tratamiento antibiótico (aunque hasta en 20% pueden aparecer hasta 60 días posterior a éste), y consisten en diarrea acuosa asociada a fiebre de moderada intensidad, dolor abdominal, náuseas, distensión abdominal, deshidratación y compromiso del estado general.

En el laboratorio se observa leucocitosis (en ocasiones una reacción leucemoide puede preceder un cuadro clínico grave), hipoalbuminemia y alteraciones hidroelectrolíticas.

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Todos estos síntomas aparecen con mayor intensidad y frecuencia a medida que evoluciona de diarrea simple, a las formas más graves. Un 20% de los casos graves se pueden presentar sin diarrea y debuta como un abdomen agudo, con íleo, signos sépticos y falla orgánica múltiple, en especial en pacientes debilitados y con múltiples patología.

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Se observa el ciego observando el agujero del apéndice rodeado de las seudo membranas.

El tratamiento quirúrgico, que se asocia a una mortalidad de 25 al 67% y está indicado en situaciones de megacolon tóxico, colitis fulminante refractaria a tratamiento médico, y ante evidencias o sospecha de perforación colónica con frecuencia, el momento de la indicación de cirugía es una difícil decisión, ya que si es tardía (megacolon tóxico o perforación) tiene mayor mortalidad, y a la inversa, la sobreindicación quirúrgica aumenta la morbi-mortalidad, en pacientes, (la mayoría de las veces) en estado crítico y con múltiples patologías asociadas.

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El “gold standard” en el diagnóstico de laboratorio es el ensayo de citotoxicidad en cultivo celular, el que tiene una sensibilidad y especificidad cercana al 97%.

Es algo engorroso de realizar, demora 48 horas y requiere de manejo de la técnica de cultivo celular. Este último tiempo, este método ha ido reemplazado por diversos kits comerciales de ELISA para la detección de toxina A y/o B en deposiciones, los que utilizan anticuerpos mono o policlonales anti-toxina.

Estos tests tienen en conjunto una sensibilidad de 71 al 99% (promedio cercana al 95%), y una especificidad de 75 al 100% (promedio mayor del 95%).

Se recomienda usar kits con capacidad de detectar ambas toxinas, ya que existen reportes de la existencia de cepas tox A (-) tox B (+), capaces de causar la diarrea asociada a Clostridium difficile.

 

 

 

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Una semana de tratamiento especifico se le practica una endoscopia de control encontrándosele las imágenes y videos aquí presentados.

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Acercamiento con magnificación a una de las lesiones

A pesar del tratamiento de una semana la diarrea persiste hay lesiones activas.

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Hay múltiples lesiones en involución.

Colonoscopia de Colitis Pseudomembranosa

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Colonoscopia de Colitis Pseudomembranosa

Colonoscopia de Colitis Pseudomembranosa

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Colonoscopia de Colitis Pseudomembranosa

Colonoscopia de Colitis Pseudomembranosa

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Colonoscopia de Colitis Pseudomembranosa

Colonoscopia de Colitis Pseudomembranosa

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Colonoscopia de Colitis Pseudomembranosa

Colonoscopia de Colitis Pseudomembranosa

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Ulcera colónica con retención mucosa.

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Se aprecia patrón en huellas digitales de las glándulas con mucus y exudado.

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Mucosa colónica ulcerada con exudado purulento.

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Colonoscopia de Seguimiento

Veinte días depués de haber iniciado con antibióticos para el clostridium dificile se le practica ambulatoriamente, la segunda endoscopia de control encontrándosele las imágenes y videos aquí presentados.

Colonoscopia de Colitis Pseudomembranosa

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Colonoscopia de Colitis Pseudomembranosa

Colonoscopia de Colitis Pseudomembranosa

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Acercamiento con zoom a una de las lesiones, colonoscopia con magnificación

Colonoscopia de Colitis Pseudomembranosa

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Colonoscopia de Colitis Pseudomembranosa

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Colonoscopia de Colitis Pseudomembranosa

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Colonoscopia de Colitis Pseudomembranosa

Colonoscopia de Colitis Pseudomembranosa

Colitis Pseudomembranosa.

Paciente masculino de 26 años quien había sido tratado con antibióticos, paciente HIV negativo, este paciente evoluciono hasta con abdomen agudo fue sometido a apendicectomía y en la pieza macróscopica se le observaron las pseudomembranas.

Se observa pseudo membranas adherentes a la mucosa.
La enfermedad esta relacionada al uso de antibióticos de amplio espectro que permiten el crecimiento de la bacteria clostridium dificile.

Colitis Pseudomembranosa

Colitis Pseudo Membranosa.

Paciente femenino de 43 años, adolece de artritis reumatoidea degenerativa fue hospitalizada por presentar colecistitis aguda, recibió tratamiento de antibióticos de amplio espectro, a la semana del alta, inicio con mal estar general, fiebre, sepsis y diarrea, fue nuevamente hospitalizada encontrándosele esta imagen y video.
Imagen colonoscópica de una colitis Pseudo membranosa.

La principal característica endoscópica es una membrana amarilla, que cubre la superficie mucosa, con placas amarillas de 2 a 5 mm, de diámetro sobre una superficie moderadamente inflamada y firmemente adheridas, la mucosa entre las placas no está inflamada, además presenta características de granulación, friabilidad y hemorragia que son similares al de la colitis ulcerosa.

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