Angiodisplasia Gastroenterologia El Salvador
Angiodisplasia del Ciego

Secuencia Video Endoscópica 1 de 9.

Angiodisplasia del Ciego

Paciente masculino de 58 años quien durante dos años había estado ingresada en cuatros ocasiones en un hospital del seguro social por sangrado del tubo digestivo inferior, en cada una de los ingresos se le había transfundido un promedio de cuatro unidades de sangre, había tenido varias colonoscopias previas incluyendo cápsula endoscópica.

El paciente llega a nuestra unidad para otra opinión.

Se le práctica esta colonoscopia encontrando esta angiodisplasia del ciego.

La mayoría de las angiodisplasias de colon se sitúan en el ciego y el colon ascendente y son la tercera causa de hemorragia digestiva baja.

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Se observa imagen endoscópica de angiodisplasia del ciego cerca del agujero del apendice.


Posiblemente la primera endoscopia practicada no la habían detectado o porque no completaron la colonoscopia hasta el ciego o por mala preparación del colon.

Debido al re-sangrado recurrente nosotros hemos tenido éxito en esta terapia combinada con infiltraciones con inyeccionesde alcohol absoluto submucoso y luego la coagulación con argón plasma coagulador.

Ver el capítulo Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria en donde usamos terapia similar en otra angiodisplasia del ciego cerca del agujero del apéndice, sin recurrencia alguna como en este caso.

El manejo óptimo de los pacientes con angiodisplasia es incierto y debe ser individualizado, dependiendo de la severidad y las tasas de resangrado. Un abordaje médico conservador está indicado en la mayoría de los pacientes, mientras el tratamiento endoscópico no parece modificar el riesgo de hemorragia recurrente. En caso de hemorragia recurrente la cirugía todavía representa el tratamiento definitivo. Sin embargo el riesgo de resangrado posterior varía de acuerdo a la literatura del 5 al 30%. 

 

 

 

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Se inicia endoscopia terapéutica con inyecciones de alcohol absoluto. Debido a que estas lesiones son recurrentes al tratamiento. Practicamos terapia combinada con alcohol absoluto y electrocoagulación con argón plasma coagulador. (APC).

La terapia de coagulación con argón plasma (APC) ha tomado importancia en la última década en la endoscopia gastrointestinal, y está posicionada como una técnica efectiva en el tratamiento de lesiones del tracto digestivo. Su efectividad fue inicialmente reportada en el tratamiento paliativo de neoplasias gastrointestinales y, posteriormente, su uso se ha extendido para múltiples indicaciones, entre ellas el tratamiento de sangrado debido a angiodisplasias, proctitis por radioterapia y hoy en día es utilizada para control de hemorragia gastrointestinal en lesiones vasculares como Dieulafoy. En la actualidad su uso se ha extendido, con el advenimiento de la enteroscopia, a lesiones del intestino delgado en especial las angioectasias. En este estudio se describe la experiencia de dos instituciones con el uso endoscópico del APC, y se exponen las indicaciones y efectividad del tratamiento.

 

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Angiodisplasia del Ciego

Imagen y Video de terapia combinada con alcohol absoluto y electrocoagulación con argón plasma coagulador. (APC) .

El mecanismo fisiopatológico es desconocido, aunque se acepta la teoría isquémica local en la pared intestinal secundaria al aumento de la presión intraluminal que ocurre con la edad, especialmente en el colon derecho y sobre todo el ciego. Este aumento de presión provocaría una oclusión intermitente de las venas de las submucosa con la consecuente ectasia del complejo venulo-capilar-arteriolar.

Por otro lado se postula que la isquemia estimularía la angiogénesis por un aumento en la liberación local de factor de crecimiento endotelial. Suelen localizarse como se ha dicho en el colon derecho (fundamentalmente en ciego) y normalmente son múltiples. El tamańo medio suele ser en esta zona entre los 3-5 mm.

 

 

 

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La angiodisplasia del colon está en gran parte relacionada con el envejecimiento y la degeneración de los vasos sanguíneos. Por lo general, ocurre en adultos mayores y casi siempre se ve en el lado derecho del colon.

Hay diversas teorías acerca de la causa, pero la más probable es que los espasmos normales del colon llevan a una dilatación de los vasos sanguíneos en el área. Esta hinchazón se vuelve tan grave que se produce una comunicación pequeńa y directa entre una arteria muy pequeńa y una vena, lo que se denomina fístula arteriovenosa. Es en esta área de la pared del colon donde el paciente está en riesgo de sangrado.

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El Tratamiento Fundamentalmente es endoscópico con métodos térmicos (bipolar, láser, y sobre todo argón). La termocoagulación con gas argón es la mas segura debido a que profundiza menos en la mucosa. No obstante, en los últimos ańos se promulga la inyección submucosa con adrenalina diluida al 1/100000 para minimizar al máximo el riesgo de perforación.

El resangrado tras el tratameinto endoscópico es del 10-30 % y suele estar relaconado con un tratamiento incompleto (por no tratar todas o no realizar la técnica correctamente). En los casos mas severos puede estar indicada la cirugía (especialmente la hemicolectomía derecha), aunque la avanzada edad de los pacientes y las múltiples patologías asociadas hacen poco atractivo este tratamiento. Angiodisplasia:



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Se ha demostrado la eficacia del APC para el manejo de las lesiones vasculares gastrointestinales, sobre todo cuando se aplica sobre las mucosas gástrica y esofágica. Actualmente, es uno de las modalidades terapéuticas de elección para el tratamiento de las angiodisplasias de colon. Sin embargo, en las lesiones vasculares situadas en el colon ascendente y el ciego, nosotros hemos usado en varias ocasiones, esta terapia combinada de alcohol absoluto submucoso y luego lavamos con mucha agua sobre ella y aplicamos argón plasma coagulador.

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Nombres alternativos: Malformaciones arteriovenosas colónicas; Ectasia vascular del colon.

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Estado Final de la Terapia.

Después de un año no ha habido ninguna recurrencia del sangrado

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Angiodisplasia del Ciego

Paciente Femenina de 55 años quien durante dos años había estado ingresada en seis ocasiones en un hospital del seguro social por sangrado del tubo digestivo inferior, en cada una de los ingresos se le había transfundido un promedio de cuatro unidades de sangre, en el primer ingreso le practicaron una colonoscopia la cual al parecer no reporto ningún hallazgo.

Como la paciente siguió con su problema hemorrágico le practicaron medula ósea la cual fue negativa incluso fue referida a oncología etc., etc. etc.

La paciente llega a nuestra unidad para otra opinión.

Nota: Un sangrado si persiste hay que repetir el estudio y en el caso del colon darle al paciente un adecuado protocolo de laxantes.

 

 

 

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Se observa imagen endoscópica de angiodisplasia

Posiblemente la primera endoscopia practicada no la habían detectado o porque no completaron la colonoscopia hasta el ciego o por mala preparación del colon.

 

 

 

 

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Se inicia endoscopia terapéutica con inyecciones de alcohol absoluto.

 

 

 

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Imagen y Video de angiodisplasia del ciego

El mecanismo fisiopatológico es desconocido, aunque se acepta la teoría isquémica local en la pared intestinal secundaria al aumento de la presión intraluminal que ocurre con la edad, especialmente en el colon derecho y sobre todo el ciego. Este aumento de presión provocaría una oclusión intermitente de las venas de las submucosa con la consecuente ectasia del complejo venulo-capilar-arteriolar.

Por otro lado se postula que la isquemia estimularía la angiogénesis por un aumento en la liberación local de factor de crecimiento endotelial. Suelen localizarse como se ha dicho en el colon derecho (fundamentalmente en ciego) y normalmente son múltiples. El tamańo medio suele ser en esta zona entre los 3-5 mm.

 

 

 

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La angiodisplasia del colon está en gran parte relacionada
con el envejecimiento y la degeneración de los vasos
sanguíneos. Por lo general, ocurre en adultos mayores y
casi siempre se ve en el lado derecho del colon.

Hay diversas teorías acerca de la causa, pero la más
probable es que los espasmos normales del colon llevan a
una dilatación de los vasos sanguíneos en el área. Esta
hinchazón se vuelve tan grave que se produce una
comunicación pequeńa y directa entre una arteria muy
pequeńa y una vena, lo que se denomina fístula
arteriovenosa. Es en esta área de la pared del colon donde
el paciente está en riesgo de sangrado.

Angiodisplasia del Ciego

Secuencia Video Endoscópica 6 de 10.

El Tratamiento Fundamentalmente es endoscópico con métodos térmicos (bipolar, láser, y sobre todo argón). La termocoagulación con gas argón es la mas segura debido a que profundiza menos en la mucosa. No obstante, en los últimos ańos se promulga la inyección submucosa con adrenalina diluida al 1/100000 para minimizar al máximo el riesgo de perforación.

El resangrado tras el tratameinto endoscópico es del 10-30 % y suele estar relaconado con un tratamiento incompleto (por no tratar todas o no realizar la técnica correctamente). En los casos mas severos puede estar indicada la cirugía (especialmente la hemicolectomía derecha), aunque la avanzada edad de los pacientes y las múltiples patologías asociadas hacen poco atractivo este tratamiento.Angiodisplasia:


Angiodisplasia del Colon

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Angiodisplasia del Colon

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Nombres alternativos Malformaciones arteriovenosas colónicas; Ectasia vascular del colon.

Angiodisplasia del Colon

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Se combina la terapia con argón plasma coagulador APC.

Angiodisplasia del Colon

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Estatus posterior a la terapia de angiodisplasia colónica

Angiodisplasia del Colon

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Angiodisplasia del Colon

Paciente femenina de 78 años quien había tenido varios ingresos hospitalarios por enterroragia a tal grado que se necesitaban varias transfusiones sanguíneas en tres colonoscopias previas en otra institución no se le había establecido el diagnóstico.

 

 

 

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Ectasias Vasculares o Angiodisplasias del Colon

 

 

 

 

Angiodisplasia del Colon

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Angiodisplasia del Colon

Secuencia Video Endoscópica 4 de 4.

Se practica terapia ablativa con argón plasma coagulador

 

 

 

 

Angiodisplasia del Colon

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Angiodisplasia del Colon y Mieloma Múltiple

Este es el caso de un paciente de 63 años, quien había estado previamente ingresado en cuatro diferentes ocasiones en Hospitales de la República de Honduras por masivas hemorragias del aparato digestivo inferior necesitando transfusiones de sangre, llegando en esos episodios en total de 16 unidades de sangre.

Se nos refiere a nuestra unidad para evaluación, encontrándosele varias malformaciones arteriales compatible con angiodisplasias del ciego, se le practica terapia ablativa con argón plasma coagulador, 10 días posteriores inicia nuevo sangrado masivo, requiriendo múltiples transfusiones de sangre, la fosfatasa alcalina así como la creatinina eran normales, se practica nueva endoscopia, encontrándole unos nódulos ulcerados del colon ascendente no observados en nuestra primera colonoscopia, lo cual nos dio la sospecha de un síndrome paraneoplasico, indicándole una tomografía axial de tórax, abdomen y pelvis la cual encontró solo colelitiasis resto de la evaluación fue negativa, por la noche el paciente realizó un mal movimiento de su brazo izquierdo el cual le causó fractura patológica de humero ver fotografía óseas abajo.

 

 

 

Angiodisplasia del Colon

Secuencia Video Endoscópica 2 de 24.

Otra imagen y video del ciego, observandose múltiples angiodisplasias.

Ectasias Vasculares o Angiodisplasias del Colon

Son lesiones singulares sobre todo del colon derecho, que pueden ocasionar hemorragia digestiva masiva baja en personas ancianas, La angiodisplasia es una enfermedad degenerativa vascular, de localización más frecuente en el colon derecho.

Endoscópicamente las angiectasias se presentan como lesiones planas o ligeramente elevadas de color rojo, usualmente de 2 a 10 mm de diámetro. Estas lesiones pueden ser redondas, estrelladas o en forma de helecho (fern like margens).

En algunas ocasiones puede estar presente un vaso nutricio prominente, además de un halo pálido perilesional, el cual podría representar un área de relativa desvascularización o fenómenos de shunt perilesionales.

 

 

 

Angiodisplasia del Colon

Secuencia Video Endoscópica 3 de 24.

Las angiodisplasias están compuestas de vasos de paredes delgadas, dilatados, ectásicos, que son recubiertos por endotelio solamente, o por pequeńas cantidades de músculo liso

Las anormalidades vasculares como una fuente de hemorragia activa continuaron siendo polmicas y poco consideradas.

Phillips fue quien describió por vez primera una anormalidad vascular desencadenante de una hemorragia digestiva baja en la Gaceta Médica de Londres en los ańos veinte del pasado siglo. La enfermedad diverticular era reconocida en la época como la causa más importante de sangrado.

Las anormalidades vasculares como una fuente de hemorragia activa continuaron siendo polémicas y poco consideradas. En 1960, Margulis y cols.
identificaron una malformación vascular en el ciego de una mujer de 69 años de edad que se presentó con sangrado masivo y mediante arteriografía intraoperatoria.

Posteriormente fue Galdabini quien usó primero el término de angiodisplasia en 1974. No obstante, la confusión acerca de la naturaleza exacta de estas lesiones tuvo como resultado una multitud de denominaciones que incluyeron términos como: malformación arteriovenosa, hemangioma, telangiectasia, y ectasia vascular.

 

 

 

Angiodisplasia del Colon

Secuencia Video Endoscópica 4 de 24.

Se practica terapia ablativa con argón plasma coagulador

La patogénesis de las angiodisplasias no está bien establecida; se han propuesto cuatro teorías:

  • Las angiodisplasias pueden desarrollarse en respuesta a una obstrucción venosa crónica de bajo grado. Esta hipótesis es consistente con la observación de mayor frecuencia de las mismas en el colon derecho en donde la tensión de la pared es más alta.
  • Las angiodisplasias pueden ser una complicación de isquemia mucosa crónica, la cual puede ocurrir durante episodios de obstrucción intestinal o esfuerzo en la defecación.
  • Las angiodisplasias pueden ser una complicación de isquemia local asociada con enfermedad cardiaca, vascular o pulmonar.
  • Las angiodisplasias pueden ser congénitas, más probablemente en pacientes jóvenes, o asociadas con enfermedades congénitas.

 

 

 

Angiodisplasia del Colon

Secuencia Video Endoscópica 5 de 24.

Se continua con la terapia ablativa

Angiodisplasia del Colon

Secuencia Video Endoscópica 6 de 24.

Se continúa con la terapia con Argón Plasma

Las angiectasias han sido asociadas a múltiples patologías tales como falla renal crónica, estenosis aórtica, enfermedades del tejido conectivo y enfermedad de Von Willebrand.

Clínicamente se presentan como melenas, hemorragia oculta o sangrado evidente (overt bleeding) y severo. Según la serie de Lewis y cols. el 64% presentó como motivo de consulta melenas y un 36% sangre oculta en heces positiva y según la serie de Schmit la mitad de los pacientes se presentaron con hemorragia evidente y el otro 50% presentó anemia ferropénica.

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Angiodisplasia del Colon

Secuencia Video Endoscópica 9 de 24.

Angiodisplasia del Colon

Secuencia Video Endoscópica 10 de 24.

Angiodisplasia del Colon

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Angiodisplasia del Colon

Secuencia Video Endoscópica 12 de 24.

Angiodisplasia del Colon

Secuencia Video Endoscópica 13 de 24.

Angiodisplasia del Colon

Secuencia Video Endoscópica 14 de 24.

Angiodisplasia del Colon

Secuencia Video Endoscópica 15 de 24.

Angiodisplasia del Colon

Secuencia Video Endoscópica 16 de 24.

Mieloma Múltiple

Secuencia Video Endoscópica 17 de 24.

Mieloma Múltiple

Los Rx. muestran la fractura patologica del humero izquierdo y lesiones de los huesos.

 

Para agrandar la imagen en una nueva ventana ptesionar sobre ella.

Mieloma Múltiple

Secuencia Video Endoscópica 18 de 24.

El Mieloma Múltiple es la proliferación maligna de plasmocitos, es rara en personas menores de 40 ańos, y con afectación un poco mayor en hombres que en mujeres.La clásica triada diagnóstica comprende plasmocitosis medular (> 10%), lesiones líticas en los huesos, y componente M en suero, orina o en ambos.

El dolor óseo es el síntoma más común (70% de los pacientes), es desencadenado por el movimiento. Si el dolor es localizado y persistente se debe sospechar en una fractura patológica.

Las lesiones óseas son causadas por la proliferación de células tumorales y la activación de osteoclastos que destruyen el hueso, estimuladas por el factor activador de osteoclastos (FAO) elaborado por las células del mieloma.

La lisis del hueso ocasiona movilización de calcio, y las complicaciones agudas y crónicas graves de la hipercalcemia, que dominan a veces el cuadro clínico. Las lesiones se localizan preferentemente en cráneo, clavículas, esternón, vértebras y costillas.

Para agrandar la imagen en una nueva ventana ptesionar sobre ella.

 

 

 

Mieloma Múltiple

Secuencia Video Endoscópica 19 de 24.

El mieloma múltiple es una enfermedad neoplásica diseminada, se origina a partir de un clon de células plasmáticas transformadas que prolifera en la medula ósea y altera sus funciones e invade el hueso adyacente. Se caracteriza por anemia, hipercalcemia, destrucción ósea, dańo renal e inmunodeficiencia. Las células neoplásicas secretan el componente M de las inmunoglobulinas.

La insuficiencia renal es una complicación frecuente causada por exceso de calcio en la sangre que resulta de la destrucción de los huesos.

Mieloma Múltiple

Secuencia Video Endoscópica 20 de 24.

La radiografía de cráneo muestra imágenes en saca bocado

La Imagen muestra múltiples lesiones de osteopenia circunscrita (lesiones osteolíticas en saca bocado).

El aspirado y biopsia de médula ósea fueron compatibles con Mieloma Múltiple.

Mieloma Múltiple

Secuencia Video Endoscópica 21 de 24.

Las complicaciones del mieloma múltiple son la insuficiencia renal, la susceptibilidad a padecer procesos infecciosos por la disminución de glóbulos blancos (especialmente neumonía).

Cuando el mieloma ataca la columna vertebral se puede presentar compresión de la medula y provocar parálisis. Las fracturas de huesos es otra de las complicaciones y es debida a la perdida de calcio.

Mieloma Múltiple

Secuencia Video Endoscópica 22 de 24.

La talidomida es un fármaco con potente efecto inmunomodulador, antiinflamatorio y antiangiogénico que fue retirado en la década de los ańos 60 por su teratogenicidad y que está siendo reintroducido en los últimos ańos para el tratamiento de diversas entidades como la lepra, el mieloma múltiple y diversos tipos de tumores. Se ha identificado el factor de crecimiento del endotelio vascular (FCEV) como el elemento clave para promover la formación del endotelio vascular en las fases iniciales de la angiogénesis.

La presencia de altas concentraciones del FCEV provoca una angiogénesis aberrante con formación de angiodisplasias, compuestas por un endotelio vascular con falta de células musculares lisas y, por tanto, susceptible de ruptura. La talidomida ejerce su acción antiangiogénica mediante la inhibición del FCEV.

La talidomida ha demostrado recientemente su eficacia en el manejo del sangrado refractario por gastropatía de la hipertensión portal y por proctitis grave post-radioterapia. Hasta la fecha, existen pocas y muy recientes publicaciones en forma de casos clínicos o series de casos clínicos que evalúan la eficacia de la talidomida en la HDO O.

Se ha utilizado con éxito en un paciente con enfermedad de von Willebrand y HDOO por angiodisplasias de intestino delgado, con fracasos terapéuticos previos con ácido tranexámico, desmopresina, octeótrido, factor VII recombinante y tratamiento endoscópico con argón, en HDOO por angiodisplasias difusas de intestino delgado, así como en la anemia crónica por pérdidas digestivas en tres pacientes con enfermedad de Crohn y en tres pacientes con HDOO sin diagnóstico a pesar de estudio.

Se ha estudiado el efecto de la talidomida (100 mg/día) durante 3 meses en tres pacientes con sangrado crónico por angiodisplasias de intestino delgado objetivadas por cápsula endoscópica. En todos los casos se consiguió el control de la hemorragia durante un tiempo medio de seguimiento de 2-3 ańos sin necesidades trasfusionales y se constató una disminución del número de lesiones, del tamańo y de su coloración mediante cápsula endoscópica posterior al tratamiento.

Cabe destacar que dado que la talidomida previene la formación ulterior de angiodisplasias, ciclos de tratamiento de varios meses se ven seguidos en todas las comunicaciones de la literatura por 1-2 ańos al menos de control de la hemorragia.

 

 

 

Mieloma Múltiple

Secuencia Video Endoscópica 23 de 24.

Para llevar a cabo el diagnóstico del mieloma múltiple es necesario practicar una Biopsia de médula ósea, así como una electroforesis de proteína sérica la cual resulta anormal.

Las radiografías de hueso muestran fracturas y lesiones óseas en sacabocado.

Mieloma Múltiple

Secuencia Video Endoscópica 24 de 24.

Angiodisplasia del colon

Secuencia Video Endoscópica 1 de 1.

Paciente Femenino de 91 años a quien en una colonoscopia se le encuentran dos angiodisplasias asintomáticas cerca de la válvula ileocecal, además en el colon sigmoides tenia áreas de divertículitis.

Angiodisplasia del Ciego

Secuencia Video Endoscópica 1 de 4.

Múltiples Angiodisplasias del Colon

Paciente Femenino de 70 años fue referida a nuestra un idad endoscópica para una colonoscopia, en la cual se observan varias angiodisplasias e irregularidad de la vascularización del colon ascendente y ángulo hepático. En la endoscopia superior realizada posteriormente se encuentran várices del esófago.

 

 

 

Múltiples Angiodisplasias del Colon

Secuencia Video Endoscópica 2 de 4.

Colonoscopia de Múltiples Angiodisplasias del Colon

Enfermedades asociadas: las angiodisplasias se han reportado con alta frecuencia en pacientes con estenosis aórtica, insuficiencia renal, enfermedad de von Willebrand, cirrosis y enfermedad pulmonar.


 

 

 

Múltiples Angiodisplasias del Colon

Secuencia Video Endoscópica 3 de 4.

Múltiples Angiodisplasias del Colon

 

 

Múltiples Angiodisplasias del Colon

Secuencia Video Endoscópica 4 de 4.

Múltiples Angiodisplasias del Colon

Se observan tres angiodisplasias


 

 

 

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