Acalasia Esofagica
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Paciente femenina de 33 años, ocho años previos fue intervenida quirúrgicamente vía torácica izquierda abierta, por adolecer de acalasia, dos meses previos inicia con disfagia progresiva, se confirma el diagnóstico endoscópico de haber tenido recaida y se recomienda dilatación con balón.

El objetivo quirúrgico en el tratamiento de la acalasia es la disrupción del EEI,suficiente para eliminar la disfagia sin causar reflujo excesivo.
Esofagocardiomiotomía de Heller-Zaaijer, 5 cm hacia el esófago y 2 cm hacia el estómago, por vía abdominal o torácica izquierda, asociada a una técnica antirreflujo, preferentemente la posterior de Toupet de 270ş, fijada a los bordes de la miotomía, el Nissen flojo y corto o la anterior de Dor (Sobre todo cuando se ha producido una efracción de la mucosa esofágica durante la miotomía).

Estas técnicas se pueden realizar por vía abierta o de mínimo acceso (toracoscópica o laparoscópica), prefiriéndose en forma creciente esta última vía.

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Acercamiento a la unión gastroesofágica, se nota la disminución considerable del diámetro.

La Achalasia es un raro trastorno de la motilidad esofágica distal, de etiología desconocida. La destrucción irreversible de las neuronas del plexo mientérico esofágico, causa aperistalsis y fallo en la relajación del esfínter esofágico inferior durante la deglución.
Consecuentemente, el bolo alimenticio se detiene a nivel del cardias, produciendo disfagia y otros síntomas subsecuentes como regurgitación, dolor torácico, pirosis y pérdida de peso.

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En la imagen y el video se visualiza la colocación de una guía de alambre de Savari, la cual nos ayuda para introducir el dilatador a través del esfínter esofágico superior.

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La acalasia es debida a la destrucción irreversible de las neuronas del plexo mientérico del esófago, que causa aperistalsis y falta de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI).
La consecuencia de ello es la parada del bolo alimentario en el cardias y la aparición de disfagia.
Actualmente, el tratamiento de la acalasia es paliativa y se basa en la parálisis o destrucción (química, farmacología o física) de las fibras musculares del esfínter esofágico inferior.
Dada la rareza de la acalasia, existen pocos estudios clínicos aleatorizados sobre los que basar un esquema terapéutico: la terapia farmacológica y la inyección de toxina botulínica desempeńan un papel marginal, como puente de espera a un tratamiento más eficaz.
Las 2 terapias más eficaces continúan siendo la miotomía quirúrgica y la dilatación neumática.


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Iniciamos la dilatación con el fin de romper fibras de la muscularis.

El diagnóstico de la acalasia se basa en la clínica y en el estudio manométrico, aunque existen situaciones clínicas de otra etiología que presentan una sintomatología similar.

Nota: Si se realiza el procedimiento de dilatación tiene que ser con un balón especial para dilatar acalasia de lo contrario habrá recurrencia en cerrarse el esfínter.

 




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La acalasia idiopática fue el primer trastorno de la motilidad esofágica en ser reconocido clínicamente, y puede definirse como una enfermedad de etiología desconocida, caracteriza por la ausencia del peristaltismo del cuerpo esofágico y la incapacidad del esfínter esofágico inferior (EEI) para relajarse en respuesta a la deglución (el término acalasia expresa etimológicamente fracaso del esfínter para relajarseť).
Ambas alteraciones motoras determinan una dilatación esofágica (megaesófago) con estasis alimentario, responsable de la mayor parte de los síntomas y complicaciones de esta enfermedad.

En el presente manuscrito se llevará a cabo una revisión de la acalasia esofágica desde un punto de vista clínico, haciendo hincapié en aquellos aspectos eminentemente prácticos.


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Se observa el balón con el cual se insufla con agua y con maniobras de tracción y dilatación logramos romper fibras musculares sin ninguna complicación.

El estudio clínico de extensión se completa en ocasiones con un estudio radiológico mediante Resonancia Magnética o TAC.

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A pesar de su infrecuencia, la acalasia es la alteración motora del esófago más habitual.
Su conocimiento y la posibilidad de tratarla con una cierta eficacia proceden del siglo XVI, cuando Willis describió las dilataciones con un hueso de ballena, en cuya extremidad se colocaba una esponja, en un paciente con un cuadro definido como un“cardiospasmo”, clínicamente similar a la acalasia.
El uso del término acalasia (falta de relajación) proviene del 1937 y fue propuesto por Lendrum, que describió el síndrome como la relajación incompleta de la región cardial. Desde el punto de vista terapéutico, el paso fundamental se efectuó al inicio del siglo XX, cuando Heller, un cirujano alemán, describió la cardiomiotomía y cuyos principios se continúan siguiendo en la actualidad. Apenas 20 ańos después se describieron las dilataciones forzadas del cardias por vía endoscópica usando dilatadores metálicos.


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Después de la primera dilatación observamos

 

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Desde el punto de vista funcional, la acalasia se caracteriza por la desaparición de la peristalsis en el cuerpo esofágico y la ausencia parcial o total de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) en la deglución. Como consecuencia de esta alteración, existe un obstáculo a la progresión del bolo del esófago al estómago, con acumulación de material no digerido en el esófago y su progresiva dilatación (megaesófago acalásico).
La sintomatología característica de la acalasia es la disfagia: el paciente experimenta una sensación de parada del bolo que, en general (pero no siempre), localiza con precisión en el cardias.
Otras veces, el paciente refiere la necesidad de beber durante el paso de alimentos para permitir el paso del bolo al estómago. Otro síntoma frecuente es la regurgitación de alimentos y saliva, especialmente durante la noche.
Un síntoma asociado a la disfagia es el dolor torácico, en ocasiones desencadenado por el acto de la deglución, aunque puede aparecer por la noche, con más frecuencia n las fases iniciales de la enfermedad.

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La disfagia, ó sensación de detención del bolo alimenticio durante la deglución, es el síntoma fundamental de los trastornos motores esofágicos (TME), suele ser intermitente y no progresiva, aumentando su prevalencia con la edad. Se clasifica en orofaríngea y esofágica.

Una detallada historia clínica aportará los datos suficientes para llegar a su diagnóstico hasta en el 80% de los casos. La acalasia, a pesar de su infrecuencia, es la alteración motora del esófago más habitual.

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Acalasia Esofágica Dilatación con Balón

 

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Dilatación con balón de la Acalasia Esofágica

 

Dilatación con balón de la Acalasia Esofágica

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Se observa el balón el cual emerge desde la unión gastroesofágica, la cual ya esta dilatada.

Dilatación con balón de la Acalasia Esofágica

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En la cámara gástrica, se observa en retroflexión, el balón emerge desde el cardias, abajo la guía de Savary.

Dilatación con balón de la Acalasia Esofágica

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Otra imagen y video de la cámara gástrica.

 

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Estatus final de la dilatación.

 

Dilatación con balón de la Acalasia Esofágica

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Un año después se le practica nueva endoscopia

Se observa retención de liquido en forma de espuma pero
la unión gastroesofágica esta permeable, pero ulcerada, es
evidente la falta de motilidad del esófago.

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Imagen y video que corresponde al tercio inferior.

Dilatación con balón de la Acalasia Esofágica

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Es evidente que el esófago ha quedado dilatado para siempre se observa desde el tercio superior como en esta imagen y video, la imagen de Tomografía axial. computarizada de tórax se observa la dilatación de todo el trayecto del esófago.

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Tercio inferior del esófago el cual se observa con múltiples
ulceras de reflujo y un pequeño pseudo divertículo.

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Otra imagen y video del tercio inferior.

Posiblemente esta paciente necesitará tomar de por vida inhibidores de la bomba.

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Seis meses después de la dilatación endoscópica la paciente presenta dedos en palillo de tambor, se excluyeron otras enfermedades como cardiaca y pulmonar se realizaron varios estudios como tac de tórax pa y lateral eco cardiograma descartando hipertensión pulmonar etc

Se menciona la acalasia como una de las enfermedades del aparato digestivo que pude dar dedos en palillos de tambor Procesos gastrointestinales asociados a la presencia deacropaquias y/o, osteoartropatía hipertrófica:

Enteritis regional.
Colitis ulcerosa.
Cirrosis (hepática, biliar).
Disentería amebiana.
Acalasia.
Ulcera péptica
Amiloidosis hepática.
Carcinoma de esófago o colon

 

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Las acropaquias o dedos hipocráticos, o dedos en palillo de tambor, son un signo físico caracterizado por un engrosamiento del tejido conectivo de las falanges terminales de la zona distal de 10s dedos de las manos y de 10s pies, acompańado de un reblandecimiento del lecho ungeal.
Habitualmente indoloros (aunque algunos pacientes refieren cierta molestia), bilaterales y simétricas (aunque se han descrito formas unilaterales, incluso en solo algunos dedos de una extremidad).

Su presencia se asocia a diversos procesos agudos y crónicos con frecuencia de origen respiratorio.

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La tomografía axial computarizada de tórax, demuestra el esófago marcadamente dilatado, incluyendo desde su región superior hasta la unión gastroesofágica, hay niveles hidroaereos sin engrosamiento focal o difuso de las paredes del esófago.

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Tomografía axial computarizada de tórax en acalasia del esófago.

 

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Tomografía axial computarizada de tórax en acalasia del esófago.

 

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Tomografía axial computarizada de tórax en acalasia del esófago.

 

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