Ulceración de Dieulafoy, Atlas de Video Endoscopia Gastrointestinal de El Salvador.

Atlas de Endoscopia Gastrointestinal de El Salvador.



	Secuencia Endoscópica 1 de 6. Caso de Ulceración de Dieulafoy. Se observa sangrado activo tipo arterial, ver el video el cual recomendamos observarlo en pantalla completa. Paciente femenina de 79 ańos, quien había tenido una cirugía de injerto Aorto-bifemoral (prótesis) hacía 25 días. Una semana antes de la endoscopia mostrada aquí, inicia con sangrado del aparato digestivo superior con hematemesis y deposiciones melénicas, palidez generalizada e hipotensión. Fue hospitalizada, otro colega le practicó una endoscopia de emergencia previo enfriamiento gástrico, debido al sangrado activo fue imposible hacerle diagnóstico en ese día. Cinco días posteriores se reactiva el sangrado, fue hospitalizada nuevamente se le transfundió 4 unidades de sangre, le practicamos una endoscopia de emergencia y nos fue imposible visualizar con exactitud debido al sangrado masivo a pesar de habérsele practicado múltiples enfriamientos gástricos. Al día siguiente planificamos ser más agresivos y utilizamos un video-endoscopio terapéutico de doble canal el cual tiene una poderosa succión, después de haber aspirado y lavado agresivamente observamos la lesión aquí descrita. Para mayores detalles endoscópicos descargar el video presionando sobre la imagen si usted desea verlo en pantalla completa, debe de esperar a que se descarge completamente luego presionar Alt y Enter. Todas las imágenes endoscópicas contenidas en este Atlas contienen un video.

	Secuencia Endoscópica 2 de 6. Para hacer la hemostasis utilizamos el Argón Plasma Coagulador (APC). En este caso, nuestro equipo de argón nos daba alta interferencia en el video. Como tratamiento de esta lesión se pueden utilizar varias modalidades terapéuticas como los endoclips, las ligaduras con bandas como las que se utilizan en las várices esofágicas, las inyecciones de alcohol etc. Más acerca de esta lesión ver, nuestro otro caso de Ulceración de Dieulafoy.

	Secuencia Endoscópica 3 de 6. Se observa otra imagen y video de la hemostasis ejercida por el argón plasma coagulador. La mortalidad por esta entidad es variable, en la época pre-endoscópica llegaba a casi el 80% de los pacientes, pero se ha reducido significativamente en las últimas dos décadas, cayendo debajo del 25%, debido fundamentalmente al tratamiento endoscópico.

	Secuencia Endoscópica 4 de 6. Esta imagen y el video se observa el contenido sanguinolento debido a esta lesión. En el examen endoscópico, cuando puede realizarse en pacientes con sangrado activo, podría darse información sobre el sitio o la zona del sangrado, si es de origen arterial, cuando hay lesiones múltiples se puede identificar cuál sangra, la identificación de vasos visibles de úlceras y los estigmas de sangrado reciente. Con tales observaciones endoscópicas, se puede establecer el diagnóstico, el pronóstico y la decisión terapéutica.

	Secuencia Endoscópica 5 de 6. Estatus final de la lesión coagulada con el argón. Su presentación es generalmente con hemorragia masiva y descompensación hemodinámica, afectando más a personas ańosas con enfermedades concomitantes en su mayoría, pudiendo comprometer la vida del paciente. La lesión está constituida por la presencia de un vaso arterial grueso, que discurre por submucosa y mucosa, y que en más del 75% de los casos se ubica dentro de los 6 cm del cardias. La severidad de la hemorragia y su localización hacen muchas veces que se requiera más de un exámen endoscópico para el diagnóstico.

	Secuencia Endoscópica 6 de 6. En el video se observa parte de la endoscopia practicada un día antes en donde casi descubrimos esta lesión. El éxito de la endoscopia en pacientes que están sangrando requieren la destreza de un endoscopista bien entrenado y cuidados especiales que permitan que la endoscopia sea bien tolerada, pues hay mayor índice de complicaciones en pacientes con sangrado activo.

	Secuencia Video Endoscópica. 1 de 11. Caso de Ulceración de Dieulafoy. Paciente femenino de 70 ańos quien fue hospitalizada debido a sangramiento del aparto digestivo superior. La imagen y el video mostrada tienen una pequeńa ulceración en uno de los pliegues del cuerpo proximal pared anterior.

Secuencia Video Endoscópica 2 de 11. Caso de Ulceración de Dieulafoy. La ulceración de Dieulafoy es una anormalidad vascular encontrada casi exclusivamente en el estómago proximal, la cual se presenta en forma dramática con sangramiento agudo rápido, recurrente y masivo sangramiento del aparto digestivo superior. La causa de dicho sangramiento es debido a una pequeńa arteria submucosa la cual se rompe en la cámara gástrica. La hemorragia es causada por trombosis y perforación de una arteria anormal la cual es tortuosa y submucosa. La erosión es solitaria y el tamańo puede variar entre 2 y 5 mm.

		Secuencia Video Endoscópica 3 de 11. Caso de Ulceración de Dieulafoy. Dos biopsias fueron obtenidas, un sangramiento anormal fue observado. Las imágenes endoscópicas observadas en ulceración de Dieulafoy pueden variar en forma y tamańo desde una cabeza de alfiler o un vaso sanguíneo conteniendo un coágulo. Frecuentemente no se detectan anomalías endoscópicas debido al diminuto tamańo de la lesión. El diagnóstico a menudo es realizado únicamente por endoscopias a repetición, cirugía o autopsia.

		Secuencia Video Endoscópica 4 de 11. Caso de Ulceración de Dieulafoy. Según reportes antes de la era endoscópica la mortalidad de esta entidad clínica era de hasta 80%. Reportes recientes indican la mortalidad menos del 30%.

	Secuencia Video Endoscópica 5 de 11. Caso de Ulceración de Dieulafoy. Los criterios endoscópicos para el diagnóstico de la LD son: 1) sangrado arterial activo o flujo micropulsátil de un pequeńo defecto de mucosa (<3 mm) en una mucosa normal circundante 2) visualización de un vaso protruido con o sin sangrado activo dentro de pequeńo defecto de la mucosa o sobre una mucosa normal circundante, o 3) coágulo de aspecto fresco, denso, adherido por una fijación estrecha a defecto de mucosa pequeńo o sobre una mucosa de aspecto normal.

	Secuencia Video Endoscópica 6 de 11. Caso de Ulceración de Dieulafoy. Endoscopia terapéutica utilizando el argón plasma coagulador (APC).

	Secuencia Video Endoscópica 7 de 11. Caso de Ulceración de Dieulafoy. Endoscopia terapéutica utilizando el argón plasma coagulador (APC). La imagen y el video muestran el rayo producido por el argón y el efecto sobre los tejidos.

	Secuencia Video Endoscópica 8 de 11. Caso de Ulceración de Dieulafoy. Endoscopia terapéutica utilizando el argón plasma coagulador (APC).

	Secuencia Video Endoscópica 9 de 11. Caso de Ulceración de Dieulafoy. Endoscopia terapéutica utilizando el argón plasma coagulador (APC). La imagen se observa empańada debido al humo.

	Secuencia Video Endoscópica 10 de 11. Caso de Ulceración de Dieulafoy. Endoscopia terapéutica utilizando el argón plasma coagulador (APC). Final estatus del tratamiento, la paciente no presento ningún sangramiento posterior.

	Secuencia Video Endoscópica 11 de 11. La imagen y el video muestran la lesión, casi cicatrizada tres semanas después del tratamiento con APC.

	Secuencia Video Endoscópica 1 de 9. Caso de Ulceración de Dieulafoy. Paciente masculino de 44 ańos quien fue hospitalizado en la unidad de emergencias del Hospital Rosales (Hospital público de San Salvador), por hematemesis y melenas. se le practicó una endoscopia y transfusión de dos unidades de sangre, el día que fue dado de alta me visito en mi clínica, practicándole este nuevo estudio.

	Secuencia Video Endoscópica 2 de 9. Después de haber examinado el esófago, cámara gástrica, y el duodeno llegamos a la conclusión de que el foco del sangrado, había sido esta diminuta ulceración la cual esta tapizada con un coágulo sanguíneo.

	Secuencia Video Endoscópica 3 de 9. Un acercamiento a la ulceración. Por la severidad del sangrado, la perdida masiva de sangre y la posición morfológica de esta ulceración llegamos a la conclusión de que esta lesión es una ulceración simple de Dieulafoy. La cual es potencialmente muy grave de hemorragia digestiva. Se debe a la presencia de un vaso arterial de gran calibre en la submucosa, en contacto con una mucosa a la que debilita y erosiona, lo que puede conducir a un sangrado digestivo de gran magnitud. El diagnóstico endoscópico no siempre es fácil.

	Secuencia Video Endoscópica 4 de 9. En este caso decidimos tratarla con bandas de goma. Tres bandas fueron aplicadas a la vez.

	Secuencia Video Endoscópica 5 de 9. Imagen a través del aparato de ligar el cual esta sujeto al extremo distal del endoscopio.

	Secuencia Video Endoscópica 6 de 9. Otra imagen a través del aparato de ligar.

	Secuencia Video Endoscópica 7 de 9. La lesión ha sido ligada.

	Secuencia Video Endoscópica 8 de 9. El paciente tubo excelente evolución el control endoscópico, se observó una erosion normal posterior a la necrosis. Se acepta actualmente que el método ideal de diagnóstico y tratamiento es el endoscópico. Existe distintas forma de terapia endoscópica hemostática, la preferencia parece ser los métodos combinados utilizando inyección de adrenalina y complementándose ya sea con un método térmico o la utilización de una banda elástica o, últimamente, hemoclip. También hay reportes exitosos con el uso de esclerosantes. El tratamiento debe ser agresivo, buscando obliterar e l vaso subyacente.

	Secuencia Video Endoscópica 9 de 9. Imagen en retroflexión.
	$Una paciente de 84 ańos que 3 semanas antes había tenido una cirugía ortopédica de cadera debido a una fractura. Presentó sangramiento digestivo superior con hematemesis y melenas. La imagen y el video clip muestran un extenso coágulo en el tercio inferior del esófago.$
	Secuencia Video Endoscópica 1 de 8. Una paciente de 84 ańos que 3 semanas antes había tenido una cirugía ortopédica de cadera debido a una fractura. Presentó sangrado digestivo superior con hematemesis y melenas. La imagen y el video clip muestran un extenso coágulo en el tercio inferior del esófago.

	Secuencia Video Endoscópica 2 de 8. Más imágenes y video clips.

	Secuencia Video Endoscópica 3 de 8.

	Secuencia Video Endoscópica 4 de 8. Sangrado activo debido a una lesión de Dieulafoy La imagen obtenida por retroflexión muestra una úlcera con un gran vaso sanguíneo en la porción proximal. Aproximadamente del 75% al 95% de las lesiones por Dieulafoy se encuentran dentro de los primeros 6 cm después de la unión gastroesofágica, a predominio de la curvatura menor. El flujo sanguíneo de esa porción gástrica está dado por una gruesa rama submucosa directa de la arteria gástrica izquierda. Pueden encontrarse lesiones de aspecto morfológico e histológico similar en el esófago distal, el bulbo duodenal, el yeyuno, el colon y el recto.

	Secuencia Video Endoscópica 5 de 8. El sangrado digestivo superior por lesiones de Dieulafoy es una causa poco común de sangrado. Se presenta como una hemorragia masiva y es difícil de diagnosticar. El método diagnóstico de elección es la endoscopia. En muchos casos se necesitan varios estudios endoscópicos. El tratamiento endoscópico es la primera línea de tratamiento. Es seguro, efectivo y tiene muy buenos resultados a largo plazo.

	Secuencia Video Endoscópica 6 de 8. Se obtiene inmediata hemostasis con la inyección de alcohol.

	Secuencia Video Endoscópica 7 de 8. PATOGENIA Por consenso se advierte que el sangrado es originado por una arteria submucosa, tortuosa y de un gran calibre persistentemente anormal. Esto se ha demostrado con exámenes histológicos de piezas obtenidas por biopsia y por exámenes post-mortem.

	Secuencia Video Endoscópica 8 de 8. Tratamiento exitoso de una lesión gástrica por Dieulafoy con alcohol absoluto. Se dice que el tratamiento endoscópico es exitoso para producir hemostasia permanente en 85% de casos. En el restante 15% de casos en que hay sangrado nuevamente, 10% puede ser tratado con éxito mediante tratamiento endoscópico repetido, y un 5% requerirá finalmente una intervención quirúrgica.