Secuencia Video Endoscópica 1 de 21.

Síndrome de Zollinger-Ellison

 Úlcera Gástrica con tracto fístuloso y penetración al colon
 transverso debido al síndrome de Zollinger-Ellison.

 Paciente masculino de 64 ańos quien ha tenido pérdida de
 peso de 26 libras, Varios sangrados del aparato
 digestivo superior y transfusiones sanguíneas.
 Había tenido dos endoscopias previas en otras clínicas
 En una de ellas, reportan úlceras crónicas no demostraron
 malignidad. Al principio se clasificó macroscópicamente
 como un carcinoma. Ya que la imagen es de carcinoma
 La gastrina sérica fue de
 GASTRINA 3.460.00  PICO G/ML. vn =  0.01-100 .

 Posterior a la gastrectomía sub-total, él paciente había
 tenido múltiples dilataciones esofágicas debido a estenosis
 péptica del tercio inferior esofágico, se le colocó un estent.
 posteriormente una esofagetomía distal y luego una
 gastrectomía total, seis ańos después el tumor ha crecido
 en la cabeza del páncreas elevándose los niveles de
 gastrina a más de 32.000 pero él paciente permanece
 estable.

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Fístula Gástrocolonica.

 Colonoscopia realizada previamente.

 Debido a la historia clínica aberrante decidimos
 realizar una colonoscopia antes de la endoscopia del tubo
 digestivo superior.

 No hemos encontrado imagen publicada previamente de
 colonoscopia con fístula Gastro-Colonica.

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 Úlcera de gran tamańo como parte de esta úlcera invagina
 y obstruye el antro.

 En 1955 Zollinger y Ellison describieron un síndrome caracterizado por enfermedad ulcerosa péptica grave y rebelde al tratamiento asociada a hipersecreción marcada de ácido gástrico y presencia de tumores de células no beta de los islotes pancreáticos. Ańos después se demostró que estos tumores producían gastrina, de ahí su nombre de gastrinomas. Su prevalencia es de 0,3 a 1 caso por millón de habitantes y ańo. El 70%-80% de los gastrinomas son esporádicos no asociados a ningún otro tumor endocrino, siendo el resto genéticos, asociados al NEM I

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Fístula Gastro-Colica.

 Imagen y video de colonoscopia perteneciente al paciente
 del caso descrito de úlcera gástrica de gran tamańo con
 fístula al colon, dicha úlcera estaba penetrada al páncreas.
  

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 Acercamiento a la úlcera.

 Cráter de gran tamańo con fibrina y coágulos sanguíneos.

 Los pacientes con el síndrome de Zollinger-Ellison (SZE)
 pueden presentarse con una de las siguientes
 manifestaciones: enfermedad ulcerosa péptica, diarrea, es
 teatorrea o malabsorción de vitamina B_12.

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 Por la rareza de esta imagen de colonoscopia
 publicamos en este atlas varias imagenes y videos de
 esta fístula. En los videos se observa secreción sanguínea.

 

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 Se observa el antro de aspecto obstruido. En el informe
 del patólogo no se demostró malignidad.

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 Imágenes y videos de un caso de úlcera gástrica de gran
 tamańo penetrada al páncreas y fisulizada al colon. Se
 manipula el fórceps de biopsia para tratar de manipular
 esta lesión que en el momento no se pudo dilucidar, si no
 fue hasta en la cirugía, lo que se encontró fue una úlcera de
 gran tamańo penetrada al páncreas y con una fístula al
 colon.

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 Síndrome de Zollinger Ellison

 Estenosis péptica del cardias.

 Posterior a la cirugía presentó en varias ocasiones
 estenosis completa del cardias y debido a la forma en que
 este síndrome se ha manifestado, ha tenido múltiples
 dilataciones esofágicas lo hemos dilatado con dilatadores
 hidrostáticos a través del endoscopio.

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 Se observa severa estenosis en la unión gastroesofágica.

 Patients with MEN1 with Gastrinomas Have an Increased
 Risk of Severe Esophageal Disease Including Stricture,
 and the Premalignant Condition, Barrett's Esophagus.

                                     Medline.

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 Con el fórceps de biopsia exploramos y se toman algunas
 muestras.

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 Se procede a dilatar la estenosis.

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 En la imagen y el video se observa cuando logramos
 pasar, observando el estatus post gastrectomía sub total
 logrando ver las asas aferente y eferente las cuales
 estaban permeables. 

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 Una de las asa de la gastrectomía, yeyuno. 

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 La evolución de dicho cuadro clínico no ha sido muy
 favorable, se le ha dilatado múltiples veces con diferentes
 métodos, nosotros con este tipo de dilatadores y en otra
 institución del seguro social con dilatadores de savary
 miller, por lo que él cirujano que le practico la gastrectomía
 previa, decidió reintervenirlo practicándole una resección
 del tercio distal esofágico.
 A pesar de dicha intervención el paciente recae múltiples
 veces con la estenosis completa del tercio distal esofágico.
 Se le confirma el síndrome de Zollinger Ellison gastrina con
 GASTRINA 3.460.00  PICOG/ML. normal=  0.01-100.

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 Se observa dilatador hidrostático a través del endoscopio.

 

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 Se observa el dilatador que ha vencido la resistencia
 ocasionada por la estenosis péptica benigna debido al
 síndrome de Zollinger Ellison.

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 La imagen y el video proyecta una larga región con
 necrosis e hilos de sutura de cirugía previa de resección de
 parte del tercio distal esofágico.

 

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 Otra imagen y video donde se observa necrosis y restos de
 suturas de seda.

 

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                 Stent Esofágico.

 Debido a la agresividad de esta enfermedad y la repetición
 de la estenosis, decidimos colocar un Stent esofágico.

 

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 Tres días después de haber colocado el Stent se realiza
 una nueva endoscopia.

 La evolución de este paciente fue decidida por cirujanos
 los cuales al final le practicaron gastrectomía completa,
 teniendo una excelente evolución, pero el tumor ha sido
 localizado en la cabeza del páncreas (gastrinoma) que
 produce la gastrina es de gran tamańo y a pesar de que no
 fue extirpado, hasta el momento seis ańos después el
 paciente se encuentra en excelentes condiciones.

 Tomografía Axial Computarizada

 
 Después de 6 ańos, 71 ańos de edad los controles revelan
 que la masa de la cabeza del páncreas ha crecido pero no
 hay metástasis ni compromiso hemodinámico, ni síntomas
 de compresión (ictericia obstrucción duodenal etc.).
 Los valores de gastrina, también se han elevado a más de
 32000, el paciente todavía esta en excelentes condiciones
 incluso en abril 2008 tiene embarazada a su segunda
 esposa.

Tomografía Axial Computarizada

Esta serie de imágenes muestra la masa de la cabeza del páncreas que previamente se ha comprobado ser un gastrinoma.

 Recordemos como descrito arriba, el paciente fue sometido
 a una gastrectomía completa para evitar la aparición de
 más ulceras o la estenosis péptica completa del cardias que
 este paciente adolecía por la producción excesiva de acido
 clorhídrico por la estimulación del gastrinoma de la cabeza
 del páncreas. 

Tomografía Axial Computarizada

 Al hacer un análisis retrospectivo de este caso, podemos
 asumir que la conducta de los cirujanos de practicarle
 gastrectomía completa ha sido acertada debido a la alta
 morbi-mortalidad con las cirugías de la cabeza del
 páncreas.

 El gastrinoma es un tumor raro que toma su origen en las
 células ß de los islotes pancreáticos y que secreta gastrina.
 Es considerada como la causa de entre 0,1-1% de casos de
 enfermedad péptica ulcerosa. La diarrea puede ser la suele
 estar presente en el en 20% de los pacientes y es en gran
 parte debida a secreción excesiva ácida gástrica e incluye
 la concomitancia de ulceras recurrentes y múltiples
 (ulceras específicamente próximas entre ellas) en el tracto
 gastrointestinal superior.

 Los gastrinomas pueden variar en cuanto a tamańo desde
 0,1 cm a más de 20 cm de diámetro pero son generalmente
 de pequeńas proporciones. En por lo menos un 40-50% de
 los casos estos tumores son múltiples. Con menor
 frecuencia los gastrinomas pueden encontrarse en el hilio
 esplénico, en estómago, en hígado, o en tejidos
 peripancráticos dentro de tejido linfático de la zona. Un
 número pequeńo de tumores ováricos han mostrado ser
 gastrinomas. Aunque hasta dos terceras partes de
 gastrinomas se han demostrado malignos en cuanto a su
 evolución, es difícil determinar este criterio basándose
 solamente en la apariencia histológica. Además, y
 considerando su malignidad, son de crecimiento lento y han
 metastatizado en el momento en que se ha realizado el
 diagnóstico. Casi un 25% de pacientes con gastrinoma se
 asocian a neoplasias endocrinas múltiples -MEN I-. Los
 pacientes con gastrinomas metastásicos en ganglios
 linfáticos tienen supervivencias prolongadas, incluso por
 encima de 20 ańos sin evidencia de progresión tumoral,
 como ha sido descrito. La existencia de metástasis hepática
 cifra la supervivencia media en 8 ańos.

 Para estudios de localización tumoral la tomografía axial
 computarizada tiene una sensibilidad de un 50% y la
 resonancia magnética de un 45%, bajando la misma a un 40
 % para la arteriografía selectiva. La ultrasonografía
 endoscópica ofrece sensibilidades de hasta un 85%. Sin
 embargo, el mejor estudio actual para demostrar la
 existencia de un gastrinoma lo constituye actualmente la
 gammagrafía -3-5 mCu- con octeótrido marcado con I-111

 Más del 90% de los gastrinomas se encuentran en el área
 anatómica referida como "triángulo del gastrinoma" cuyos
 vértices son la confluencia del cístico y colédoco, la unión
 del cuerpo y cuello pancreáticos y la unión de la 2.^a y 3.^a
 porción duodenal. Evidencias recientes sugieren que los
 gastrinomas ocurren tan frecuentemente en el páncreas
 como en la pared duodenal. El tamańo de estos tumores
 varía entre 0,1 cm a más de 20 cm. Al menos en el 50% de
 los casos, los tumores son múltiples y unos dos tercios son
 malignos aunque de lento crecimiento.

 Alrededor de 95% de los pacientes con gastrinomas tienen
 enfermedad ulcerosa crónica. Aquellos pacientes con úlcera
 péptica Helicobacter pylori negativo o sin historia de toma
 de antiinflamatorios no esteroideos pueden tener un SZE.
 Las úlceras de los pacientes con gastrinoma son más
 persistentes y responden menos al tratamiento que las
 otras. Una única úlcera en el bulbo duodenal es muy
 común; sin embargo, la sospecha de gastrinoma aumenta
 cuando aparecen en la segunda, tercera o cuarta porción
 duodenal. El reflujo gastroesofágico complicado con
 ulceraciones o estenosis del esófago tiende a ser más
 común y severo en los pacientes con este síndrome. La
 diarrea puede preceder a los síntomas ulcerosos, es vista
 en aproximadamente el 30% de los pacientes con
 gastrinoma, y es el resultado de la hipersecreción ácida
 gástrica y activación de pepsinógenos que causan dańo
 mucoso en el intestino delgado.

 La esteatorrea ocurre, en parte, por inactivación de la
 lipasa pancreática por el ácido. Además, el bajo pH hace a
 algunos ácidos biliares insolubles, y por tanto reduce la
 formación de micelas que son necesarias para la absorción
 de ácidos grasos y monoglicéridos. También el bajo pH
 intraluminal interfiere con el factor intrínseco y la
 absorción de la vitamina B₁₂ en el íleon distal.

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