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Secuencia Video Endoscópica 1 de 9.
Esta paciente de 65 años, tres días previos había sido
hospitalizada en otro hospital por haber tenido su primer
sangrado del aparato digestivo superior manifestado por
hematemesis y melena debido a várices esofágicas; fue
dada de alta, sin ningún procedimiento terapéutico, se nos
envía para tratamiento especifico, la paciente continúa con
melenas intermitentes, nosotros planeamos tratamiento
con bandas, al momento de la endoscopia observamos el
foco del sangrado el cual es una varice con una úlcera en
su punta, se observa bien frágil de sangrar por
movimientos como el reflejo tusígeno.
Para mayores detalles se recomienda apreciar los video de
esta secuencia endoscópica. Si usted desea verlo en
pantalla completa, debe de esperar a que se descargue
completamente luego presionar Alt y Enter.
Medline.
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Secuencia Video Endoscópica 2 de 9.
La mucosa del cuerpo presenta dos angiectasias
Endoscópicamente las angiectasias se presentan como
lesiones planas o ligeramente elevadas de color rojo,
usualmente de 2 a 10 mm de diámetro.
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Secuencia Video Endoscópica 3 de 9.
Mientras estábamos explorando la cámara gástrica, la
paciente presenta un reflejo tusígeno, procedemos a
inspeccionar el esófago y efectivamente dicha varice había
iniciado el episodio de sangrado.
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Secuencia Video Endoscópica 4 de 9.
Otra imagen y video del sangrado.
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Secuencia Video Endoscópica 5 de 9.
Inmediatamente procedemos armar el set de ligar várices.
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Secuencia Video Endoscópica 6 de 9.
Dos bandas fueron aplicadas a la varice sangrante.
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Secuencia Video Endoscópica 7 de 9.
Luego se procede a ligar más várices
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Secuencia Video Endoscópica 8 de 9.
Toda unidad de endoscopia digestiva debe de contar con
medidas terapéuticas para realizar hemostasis en
sangrados agudos.
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Secuencia Video Endoscópica 9 de 9.
Estatus final del procedimiento.
Se programa a la paciente para más sesiones de bandas.
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Secuencia Video Endoscópica 1 de 26.
Este paciente de 68 años con historia de haber sido
alcohólico por largo periodo, ha tenido dos ingresos
hospitalarios debido a sangrado por várices esofágicas.
Se observan múltiples várices con el signo rojo.
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Secuencia Video Endoscópica 2 de 26.
Endosonografía Radial.
Las várices intraluminales están siendo comprimidos por el
balón lleno de agua, y son apenas visible en la imagen
endosonografica.
Las várices se identifican como estructuras múltiples,
bien-circunscritas, Hipoecoicas o anecoica que tengan un
aspecto tubular o serpiginosa; están situadas en la capa
submucosa.
Para mayores detalles de este estudio descargar y
almacenar el fragmento del video.
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Secuencia Video Endoscópica 3 de 26.
Endosonografia Radial.
La endosonografía endoluminal, las várices son áreas
anecoicas con comunicación en la submucosa, regiones
periesofágica y perigastrica.
Medline.
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Secuencia Video Endoscópica 4 de 26.
El sangrado digestivo por várices esofágicas en pacientes
con hipertensión portal es relativamente frecuente,
después de la gastritis erosiva y úlcera péptica, aunque por
su magnitud se le considera la de mayor riesgo para la vida
del paciente y una verdadera emergencia en
gastroenterología.
El endoscopio ha sido adaptado con un aparato
transparente el cual succiona e inmediatamente arriba de
la unión gastro-esofágica, se succiona la varice con el
punto rojo y se deja ir la banda la cual estrangula a la
varice y así sucesivamente se ligan varias várices en la
misma sesión.
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Secuencia Video Endoscópica 5 de 26.
En la imagen y en el video se observa una varice la cual es
succionada dentro del aparato de ligar.
Actualmente, el papel de las bandas endoscópicas usadas
en la profilaxis secundaria es incuestionable,
especialmente en comparación con la escleroterapia. En la
prevención primaria de sangrado por várices la ligadura
con bandas está comenzando a tener mejores perspectivas
a la terapia farmacológica. Nosotros preferimos las
ligaduras a cualquier otro método, tanto en la profilaxis
primaria o secundaria
Medline.
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Secuencia Video Endoscópica 6 de 26.
Nueve várices han sido ligadas en esta vez.
Para que se produzca la ruptura de la várice es necesario
que existan los siguientes factores: a) Incremento de más
de 12 mm de Hg de presión portal; b) Incremento del
diámetro del vaso varicoso; c) Disminución del grosor de la
pared variceal; factores que aumentan la tensión de la
pared de la várice y que se expresan por signos
endoscópicos. Durante el episodio de sangrado se
presentan 2 fases: la fase aguda de sangrado activo y la
fase posterior al sangrado. La fase aguda se inicia con la
hemorragia activa y dura varias horas. La hemorragia
puede detenerse espontáneamente en el 50% de los casos;
en el 50% restante la hemorragia puede ser muy severa
especialmente en los pacientes Child C, y requiere una
intervención agresiva para controlar el sangrado. Se ha
observado que luego de cesar la hemorragia variceal activa
se presenta un periodo crítico de resangrado en los
siguientes 10 a 12 días.
Medline.
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Secuencia Video Endoscópica 7 de 26.
En la imagen y en el video se observan múltiples várices
que han sido ligadas.
La hemorragia digestiva por várices esófago-gástricas es
una de las complicaciones más dramáticas en
gastroenterología, y es el resultado del estallamiento de
las várices por el aumento de la presión portal. La
hipertensión portal es producto del incremento patológico
de la presión hidrostática del sistema venoso portal. Esto
hace que la gradiente de presión portal entre la vena porta
y la vena cava inferior (gradiente de presión portal)
aumente por encima de los valores normales (1-5 mm Hg).
Cuando la gradiente llega a 12 mm Hg o es mayor, se
presentan las complicaciones: hemorragia digestiva por
ruptura de várices esófago-gástricas, ascitis, encefalopatía
hepática, bacteriemia, hiperesplenismo, etc.
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Secuencia Video Endoscópica 8 de 26.
Se observa con el endoscopio con magnificación una varice
ligada.
Para que se produzca la ruptura de la várice es necesario
que existan los siguientes factores: a) Incremento de más
de 12 mm de Hg de presión portal; b) Incremento del
diámetro del vaso varicoso; c) Disminución del grosor de
la pared variceal; factores que aumentan la tensión de la
pared de la várice (2) y que se expresan por signos
endoscópicos.
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Secuencia Video Endoscópica 9 de 26.
Más várices observadas con magnificación.
Durante el episodio de sangrado se presentan 2 fases: la
fase aguda de sangrado activo y la fase posterior al
sangrado. La fase aguda se inicia con la hemorragia activa
y dura varias horas. La hemorragia puede detenerse
espontáneamente en el 50% de los casos; en el 50%
restante la hemorragia puede ser muy severa
especialmente en los pacientes Child C, y requiere una
intervención agresiva para controlar el sangrado. Se ha
observado que luego de cesar la hemorragia variceal activa
se presenta un periodo crítico de resangrado en los
siguientes 10 a 12 días.
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Secuencia Video Endoscópica 10 de 26.
Estado posterior al tratamiento de bandas.
Una semana después del tratamiento, una nueva
endoscopia fue realizada. Se observan múltiples cicatrices
frescas. Las bandas para várices esofágicas es un método
efectivo. Mostrando ninguna o escasas complicaciones
menores, Pueden ser seleccionadas como el método de
elección en la profilaxis o en el manejo terapéutico de un
sangramiento por várices esofágicas especialmente cuando
un sangramiento ocurre.
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Secuencia Video Endoscópica 11 de 26.
Más imagénes y videos del estado posterior a las ligaduras
de várices esofágicas.
La causa más frecuente de hipertensión portal es la
cirrosis hepática de etiología alcohólica o relacionada con
el virus B o C de la hepatitis. Al momento del diagnóstico
de cirrosis el 50% de los pacientes ya han desarrollado
várices esofágicas que se pueden diagnosticar
endoscópicamente. El 90% de los pacientes que
sobreviven, más de 10 años desarrollaran várices de
esófago.
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Secuencia Video Endoscópica 12 de 26.
Cromatoscopia con solución de lugol.
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Secuencia Video Endoscópica 13 de 26.
Se observa una ulceración (normal) en el estado posterior
a las bandas.
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Secuencia Video Endoscópica 14 de 26.
Más imágenes y videos del estatus posterior al
tratamiento con bandas.
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Secuencia Video Endoscópica 15 de 26.
Múltiples Cicatrices de tratamientos anteriores.
Un mes posterior al tratamiento se practica nueva
endoscopia, se observan múltiples cicatrices de
tratamientos anteriores.
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Secuencia Video Endoscópica 16 de 26.
Otra imagen y video de las múltiples cicatrices del
tratamiento con bandas.
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Secuencia Video Endoscópica 17 de 26.
Se observa el esófago en retroflexión, se observa la
apariencia posterior a múltiples tratamientos con bandas.
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Secuencia Video Endoscópica 18 de 26.
Debido a la maniobra en retroflexión dentro del esófago
al retirar el endoscopio se topo contra esta esquina de la
unión gastroesofágica, ocasionado un sangramiento que fue
controlado fácilmente con argón plasma coagulador.
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Secuencia Video Endoscópica 19 de 26.
Se observa dicha esquina, el sangramiento ha perdido
fuerza.
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Secuencia Video Endoscópica 20 de 26.
Para controlar el sangrado, usamos el argón plasma coagulador.
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Secuencia Video Endoscópica 21 de 26.
En esta imagen así como en el video se observa la
coagulación que ejerce el argón plasma.
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Secuencia Video Endoscópica 22 de 26.
Más coagulación la cual causó el cese de dicho sangrado.
Se ha reportado que después de la erradicación de várices
esofágicas con bandas, es de beneficio usar el argón para
causar fibrosis en el tercio distal y de este modo prevenir
la re-aparición de várices
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Secuencia Video Endoscópica 23 de 26.
Después de un mes de las imágenes anteriores.
Seis várices fueron ligadas.
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Secuencia Video Endoscópica 24 de 26.
Se observan várices fundicas.
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Secuencia Video Endoscópica 25 de 26.
Más imágenes y videos.
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Secuencia Video Endoscópica 26 de 26.
Se observan dos várices ligadas tercio medio.
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Secuencia Video Endoscópica 1 de 41.
Severo sangrado del tubo digestivo superior debido a
várices esofágicas sangrantes tratadas con bandas.
Paciente masculino de 40 años de edad quien había tenido
larga historia de ser alcohólico, hacía 7 años había dejado
su vicio pero recae, hacía 3 meses previo a este evento
tomaba una botella de licor cada día. Tres horas antes de
la hospitalización inicia con hematemesis, palidez y signos
de hipotensión arterial su presión arterial fue de 70/40.
En la imagen y el video se observa el esófago con várices
esofágicas y sangrado activo.
El sangrado agudo por várices esofágicas requiere
evaluación endoscópica y una intervención terapéutica
agresiva.
Es vital que al paciente con sangrado masivo se
necesita atención en detalle. Adecuado volumen de líquidos
y suplir la perdida sanguínea antes y durante la endoscopia
También es vital la protección de la vía aérea para evitar
la broncoaspiración, esto se debe de llevar acabo con
entubación endotraqueal.
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Secuencia Video Endoscópica 2 de 41.
En esta imagen y video se observan várices esofágicas
grado III varias de ellas con el signo rojo.
El tratamiento de emergencia de várices sangrantes con
bandas es muy efectivo y en lo personal es el de elección
aunque todavía ciertos autores prefieren el de la
escleroterapia. Esto es debido a falta de experiencia ya que
el armado de las bandas es limitante para algunos, pero
después de algo de práctica es sumamente fácil de usar
y en una emergencia con un paciente con sangramiento
activo para algunos la disminución en la visualización que
causa el aparato de bandas es limitante pero aconsejamos
que primero se realice una endoscopia diagnóstica para
localizar con exactitud el punto de sangramiento y si hay
demasiada sangre se debe de realizar vigorosa irrigación
a través del canal de biopsia con varias jeringas de 60 cc.
de agua destilada.
Por lo tanto el tratamiento de várices esofágicas en casos
de emergencia o electiva es el tratamiento de elección más
seguro y menor morbi-mortalidad comparado al de la
escleroterapia, la erradicación completa puede llevarse a
cabo en dos a cuatro sesiones.
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Secuencia Video Endoscópica 3 de 41.
En la imagen y el video se observa sangrado activo,
la sangre emerge a través del esófago, la cual ha sido
acumulada en el fondo gástrico, se observa el flujo de agua
que usamos para lavar las secreciones a través del canal de
biopsia con jeringas de 60 CC. con agua destilada.
Nosotros en lo personal siempre tenemos varias jeringas de
60 CC. preparadas para ser usadas en un sangrado
activo.
1.El sangramiento por várices esofágicas es una
emergencia médica compleja con alta incidencia de
mortalidad.
2.El manejo de esta condición especial cuidado debe de
tenerse en mantener funciones vitales y prevenir
complicaciones.
3. La combinación de terapias endoscópicas más
medicamentos vasoactivos, es probablemente el más
efectivo tratamiento para el sangrado por várices.
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Secuencia Video Endoscópica 4 de 41.
En la imagen y el video se observa sangrado agudo,
la sangre emerge a través del esófago, la agresividad,
habilidad y experiencia del endoscopista en estos casos son
factores determinantes para salvar la vida del paciente.
En estos caso de sangrado con vómitos es preferible
que el paciente se le practique entubación de la via aèrea
para evitar la bronco aspiración.
Las várices esofágicas eventualmente se desarrollan en
la mayoría de los pacientes con cirrosis, pero sangramiento
variceal ocurre únicamente en un tercio de ellos.
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Secuencia Video Endoscópica 5 de 41.
Otra imagen y video del sangrado, en este momento
nos dirigimos a buscar el foco del sangrado para
planear la terapéutica idónea, hemos utilizado jeringas con
60 cc de agua destilada para realizar riguroso lavado de
dicha secreción a través del canal de biopsia
Al aumentar la presión del sistema venoso portal, se abren
comunicaciones portosistémicas (que habitualmente están
cerradas), dando origen a colaterales que llevan a várices
esofagogástricas, hemorroides y circulación colateral del
abdomen. La rotura de várices - especialmente esofágicas,
pero también gástricas - ocurre con mucha frecuencia y
constituye la complicación más importante de la
hipertensión portal.
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Secuencia Video Endoscópica 6 de 41.
Después de haber buscado e irrigado el esófago
encontramos el vaso responsable, observamos un
importante sangrado activo de una de las várices del
cardias.
Se recomienda apreciar el video.
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Secuencia Video Endoscópica 7 de 41.
Otra imagen y video de la varice del cardias la cual tiene un
sangrado activo. Al haber identificado la etiología
procedemos a dar una solución.
Como el 30 % de los pacientes con cirrosis hepática e
hipertención porta sangran por rupturas en las várices.
la mortalidad por el sangrado inicial puede exceder en
50%, después del primer sangrado los paciente no
tratados tienen el riesgo de re-sangrar tan alto como 60% .
Medline.
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Secuencia Video Endoscópica 8 de 41.
Otra imagen y video de la varice del cardias la cual tiene un
sangramiento activo, abajo se observa la cámara gástrica
con abundante contenido sanguíneo.
Las metas en el tratamiento de várices esofágicas son:
1. Corregir la hipovolemia.
2. Parar el sangramiento tan pronto sea posible.
3. Prevenir re-sangramientos tempranos.
4. Prevenir complicaciones.
5. Prevenir la deteriorización hepática.
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Secuencia Video Endoscópica 9 de 41.
Se observa sangrado activo el cual recae sobre el
fondo.
Este caso clínico fue manejado de inmediato casi después
de haber hospitalizado al paciente lo trasladamos a nuestra
unidad de endoscopia y se busco de inmediato el sitio del
san |
